案例

　　患者男性，50歲，2020年5月因反復(fù)上腹痛加重，查上腹部增強(qiáng)核磁提示胰腺惡性腫瘤累及脾靜脈，并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2020年5月至10月先后行放化療，11月行高強(qiáng)度聚集超聲刀治療。
　　11月28日出現(xiàn)上腹脹痛加重，入院時(shí)訴進(jìn)食后上腹部脹痛，NRS評(píng)分2-3分，納差，惡心，無嘔吐，眠可，大便不暢，需開塞露輔助通便，3天1次，小便可。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉緩。查體：腹軟，略膨隆，上腹部壓痛，無反跳痛。柴胡15g　大黃9g　清半夏9g枳實(shí)12g　黃芩9g　白芍9g生姜15g　大棗9g　香附9g青皮6g　紫蘇梗6g日一劑，水煎服　　大便仍難下，進(jìn)食后上腹部脹痛較前減輕，以兩脅及下腹部疼痛為主。查體：因行發(fā)皰罐治療，臍周皮膚可見紫紅色血皰。腹軟，略膨隆，雙側(cè)臍旁及下腹部壓痛，無反跳痛。查立位腹平片：考慮反射性腸郁張可能。腹水超聲：腹腔積液。大黃15g　牡丹皮6g　桃仁12g赤芍9g　清半夏9g　柴胡12g黃芩9g　生姜6g　炙甘草6g生薏仁30g　冬瓜仁30g日一劑，水煎服　　一劑后腸中積滯暢快而下，腹痛自愈，后不再需要開塞露輔助，大便正常，日一行。

方藥

　　“ 腸癰者，少腹腫痞，按之即痛，如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血。脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之?！薄　〈簏S牡丹湯出自于《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》，為治療“腸癰”的經(jīng)典方劑。癰，壅也，指氣血被邪毒壅聚而發(fā)生的化膿性疾病。腸癰的病機(jī)是毒熱壅聚，營(yíng)血瘀結(jié)腸內(nèi)，血熱肉腐成膿，所以少腹腫痞；瘀阻氣機(jī)，氣機(jī)不通，不通則痛，所以按之痛；濕熱郁蒸，則發(fā)熱、自汗。　　大黃牡丹湯由大黃、牡丹、桃仁、冬瓜子、芒硝組成?！　》街幸源簏S為君。張仲景善活用大黃，在《傷寒論》《金匱要略》中用到大黃的方劑就有 40 首。大黃能攻善守：既攻有形之積滯，又祛無形之實(shí)熱；善補(bǔ)斂正氣，安和五臟。針對(duì)腸癰之病機(jī)，大黃之功有三：一曰，入血分，活血祛瘀通經(jīng)下瘀血之積；二曰，導(dǎo)邪外出祛濕邪之積；三曰，清瀉并用治諸般腫痛邪毒之積。　　牡丹皮涼血活血，散瘀消癥，“ 清散血分之郁熱，以除不盡之余氣耳”；桃仁活血破瘀，效力更在丹皮之上，助丹皮共奏破瘀之功。　　芒硝咸寒軟堅(jiān)，泄熱導(dǎo)滯，與大黃之苦寒行血，“ 蕩滌一切濕熱瘀結(jié)之毒，推之而下”?！　《献忧鍩崂麧?，最善排膿消癰，為治癰要藥?！　∮纱丝梢姡簏S牡丹湯之治在于熱入血分，同時(shí)兼有熱毒、血瘀、濕熱、氣滯。

分析

　　腸癰雖與胰腺癌不同，但“ 用經(jīng)方，取其勢(shì)即可，不必拘泥于成方”，此言甚篤。仲景也說：“ 觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”?！　∧[瘤患者本身有癌毒的因素，由上腹脹痛轉(zhuǎn)為少腹痞脹，按之疼痛，且臍周皮膚可見紫紅色血皰，皰中大量液體，舌暗紅，苔白膩，說明熱在血分，毒、熱、瘀、濕皆具。故予大黃牡丹湯加減治療?！　〈簏S牡丹湯所治“腸癰”類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之急腹癥，如急性胰腺炎、急性膽囊炎等。胡希恕先生認(rèn)為，大黃牡丹湯用于治療急腹癥掌握幾個(gè)要點(diǎn)，百試百驗(yàn)：此方不只是治瘡癰，瘀血內(nèi)結(jié)，特別是里頭有熱時(shí)；臟器有炎癥，處于急性期，伴劇烈疼痛時(shí)；伴胸脅滿、惡心、嘔吐時(shí)，合大柴胡湯效果好?！　》从^大柴胡湯有何辨證要點(diǎn)？　　“ 太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！薄　　?傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯?！薄　　?傷寒，發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”　　“ 按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！薄　　靶南录薄薄ⅰ靶闹衅τ病?、“按之心下滿痛” 是辨證的關(guān)鍵。大柴胡湯所治為少陽與陽明合病，以上腹部痞滿、壓痛為主，病位較高，可伴嘔惡、郁郁微煩、往來寒熱、胸脅苦滿等?！　』颊叱跻陨细共棵洕M、壓痛為主要表現(xiàn)，大便不通，可治以大柴胡湯，和解少陽、通瀉陽明。后由上腹脹痛轉(zhuǎn)為少腹痞脹疼痛，可知病進(jìn)而熱入血分，毒熱壅盛，營(yíng)血瘀結(jié)腸道，同時(shí)伴有兩脅疼痛、惡心，故在大黃牡丹湯基礎(chǔ)上合用大柴胡湯，效佳。

作者：
北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院
針灸微創(chuàng)腫瘤科　徐競(jìng)男

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