有媒體報(bào)道稱武漢男子在服用阿托伐他汀的情況下連吃一周柚子導(dǎo)致肌溶解，其實(shí)按正常吃柚子的量，即使同服也并不至于導(dǎo)致肌肉溶解。劉先生的情況更可能與他的個(gè)體特殊性有關(guān)。

藥物在被小腸吸收時(shí)需要特定代謝酶的參與，呋喃香豆素類化合物能對(duì)該酶起到抑制作用，而西柚汁中富含這類化合物，所以大量西柚汁與藥物同服會(huì)導(dǎo)致血液中的藥物濃度顯著升高，引發(fā)不良反應(yīng)。受影響的藥物包括阿托伐他汀、非洛地平在內(nèi)的數(shù)十種藥物。

不是所有柑橘類水果對(duì)藥物的代謝都有嚴(yán)重影響。我們常吃的蜜柚、紅柚等是西柚的近親，對(duì)藥物的影響較弱，安全起見(jiàn)可避免同服。檸檬、橘子對(duì)藥物基本沒(méi)有影響，可以正常吃。如果實(shí)在無(wú)法確定能不能吃，可以看藥品說(shuō)明書(shū)，或咨詢專業(yè)的醫(yī)生。

李青 天津市泰達(dá)醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師 一、愛(ài)吃柚子的劉先生連吃一周柚子導(dǎo)致肌肉溶解 最近一年，武漢58歲的劉先生可是出了名。網(wǎng)上只要談到“吃柚子引發(fā)肌溶解”的，說(shuō)的肯定就是這位劉先生。 據(jù)媒體報(bào)道，愛(ài)吃柚子的劉先生每天下班都會(huì)抱一個(gè)柚子回家，一個(gè)人能吃掉一整個(gè)。一日，劉先生突然四肢酸痛、手腳無(wú)力，隨后癥狀不斷加重。家人發(fā)現(xiàn)他連路都走不動(dòng)了，趕緊將他送到醫(yī)院。醫(yī)生拿到他的血檢結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，其肌酸激酶高出正常值5倍以上，是急性損傷引起的肌肉溶解?？蓜⑾壬鼇?lái)既沒(méi)有高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，也沒(méi)有意外受傷。反復(fù)追問(wèn)得知，3個(gè)月前劉先生查出高脂血癥，在醫(yī)生建議下服用阿托伐他汀進(jìn)行降脂治療，出現(xiàn)癥狀前他已經(jīng)連著吃了一周的柚子。 按照新聞報(bào)道的解釋，肌肉溶解是由于患者將柚子與藥物阿托伐他汀同服引起的。絕大多數(shù)“科普文章”對(duì)此現(xiàn)象的解釋是：柚子中含有一種物質(zhì)叫呋喃香豆素，這個(gè)物質(zhì)會(huì)干擾肝藥酶（代謝藥物的酶）的活性。如果柚子與他汀類降脂藥等藥物同服，就會(huì)使這些藥物在血液中的濃度驟然升高，高濃度的他汀會(huì)導(dǎo)致肌肉溶解。這樣的論斷并不完全準(zhǔn)確，夸大了事實(shí)。 

二、柚子不能與某些藥物同服嗎？是什么原理？ 我們都知道，藥物的吸收和代謝都需要酶的參與，這些酶統(tǒng)稱為細(xì)胞色素P450，簡(jiǎn)稱CYP，俗稱肝藥酶。肝藥酶主要分布在肝細(xì)胞，少量分布在腸道粘膜細(xì)胞。肝藥酶是個(gè)大家族，其中有2個(gè)主要成員，CYP3A4和CYP2C9。 小腸粘膜細(xì)胞中有CYP3A4，有些藥物口服后部分被它分解，分解物從腸道排出體外，未被分解的部分被吸收入血發(fā)揮作用。如果腸道細(xì)胞中的CYP3A4被抑制，則藥物在腸道中分解減少，大量的藥物被吸收，血中藥物濃度驟然升高，就有可能出現(xiàn)藥物過(guò)量反應(yīng)。 這位劉先生用的阿托伐他汀以及其他幾種他汀類降脂藥，經(jīng)口服后一部分就會(huì)被腸道粘膜細(xì)胞中的CYP3A4分解。而一些柑橘類水果（主要是西柚，原因下文會(huì)解釋）汁水中的呋喃香豆素等成分會(huì)抑制腸道細(xì)胞中的CYP3A4，減少了阿托伐他汀的分解，導(dǎo)致血藥濃度驟然升高，引發(fā)不良反應(yīng)。 不過(guò)到目前為止，未發(fā)現(xiàn)西柚汁在靜脈給藥的情況下與藥物有相互作用，通常是在口服給藥的情況下有影響。研究結(jié)果也表明，其作用部位僅局限于小腸[1]。 那么都有哪些藥物會(huì)受影響呢？ 只有符合脂溶性、用量?。ǖ陀?0mg）、由CYP3A4選擇性代謝、口服生物利用度低的藥物，如非洛地平、辛伐他汀等，才容易受到影響[2]。目前統(tǒng)計(jì)大約有數(shù)十種藥物：    

圖注：受呋喃香豆素類化合物影響的藥物列表[2] 

三、影響藥物代謝的主要是西柚，其他柑橘類水果影響較小或無(wú)影響 我國(guó)的研究人員曾經(jīng)做過(guò)一個(gè)研究。研究選擇了28種柑橘類水果的果汁，其中包括1個(gè)以色列進(jìn)口的青柚（Jaffa sweetie柚）、1個(gè)南非進(jìn)口的葡萄柚（即西柚）、4個(gè)其他進(jìn)口的葡萄柚（1個(gè)白色、3個(gè)紅色）、2個(gè)日本紅柚、3個(gè)福建產(chǎn)琯溪蜜柚、3個(gè)分別產(chǎn)于福建、臺(tái)灣和泰國(guó)的金柚、7個(gè)浙江產(chǎn)常山胡柚、3個(gè)甜橙和4個(gè)不同種類的橘子。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，西柚和以色列青柚果汁中呋喃香豆素的組成與含量基本相同，對(duì)CYP3A的抑制比較強(qiáng)；而日本紅柚、溪蜜柚和金柚果汁中呋喃香豆素組成相似，但含量較低，對(duì)CYP3A的抑制強(qiáng)度較弱；常山胡柚、甜橙與寬皮橘果汁中呋喃香豆素種類少且含量極低，且多數(shù)對(duì)CYP3A無(wú)抑制作用[3]。 也就是說(shuō)，不是所有的柑橘類水果對(duì)藥物的代謝都有嚴(yán)重影響，西柚和以色列青柚對(duì)藥物代謝的影響較大。美國(guó)FDA也建議某些藥物與西柚汁不能同服 [4]。不過(guò)，由于柑橘類水果各品種間雜交的情況較為常見(jiàn)（比如西柚就由柚子和甜橙雜交培育而成），所以一些刊物中會(huì)出于風(fēng)險(xiǎn)考慮，建議患者避免飲用所有的柑橘類果汁。其實(shí)大可不必。 首先西柚在國(guó)內(nèi)受眾少，服藥人群注意避免就好。我們常吃的蜜柚、紅柚等與西柚不是一回事，它們是西柚的近親，對(duì)藥物的影響較弱，安全起見(jiàn)可避免同服。而檸檬、橘子對(duì)這些藥物基本沒(méi)有影響，可以正常吃。如果實(shí)在無(wú)法確定能不能吃，可以看藥品說(shuō)明書(shū)，或咨詢專業(yè)的醫(yī)生。 

四、劉先生肌肉溶解事件是個(gè)例，不必過(guò)分恐慌 從報(bào)道中無(wú)法得知?jiǎng)⑾壬缘氖俏麒?，還是蜜柚紅柚，我們按照西柚來(lái)分析。關(guān)于西柚汁的問(wèn)題，阿托伐他汀的說(shuō)明書(shū)是這樣描述的（該說(shuō)明書(shū)經(jīng)過(guò)美國(guó)FDA和中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局審批）： “柚子汁（此處指西柚汁），包含抑制細(xì)胞色素CYP3A4的一種或更多成分，可增加經(jīng)過(guò)該酶代謝的藥物血漿濃度。攝入240ml柚子汁使阿托伐他汀AUC（血藥濃度-時(shí)間曲線下面積，可以通俗理解成血藥濃度）增加37%，活性對(duì)羥基代謝物AUC降低20.4%。但是，攝人大量柚子汁（每天飲用超過(guò)1.2升，連續(xù)5天）增加阿托伐他汀和活性(阿托伐他汀和代謝物)HMG.CoA還原酶抑制劑AUC分別為2.5倍和1.3倍。所以，建議服用阿托伐他汀者不應(yīng)同時(shí)攝入大量柚子汁”。 每天飲用超過(guò)1.2升，連續(xù)5天，這是什么概念呢？以網(wǎng)上賣的巨無(wú)霸南非紅心西柚為例，單果重量380~500g，按照最大的每個(gè)500g計(jì)算，每個(gè)西柚的水分是80%，那每個(gè)西柚僅能榨出400ml的柚汁。 所以按照說(shuō)明書(shū)上的每天飲用超過(guò)1.2L，連續(xù)5天，就意味著每天要吃3個(gè)多巨無(wú)霸西柚，而且連續(xù)吃5天，這樣就會(huì)影響到阿托伐他汀的藥物濃度。 而據(jù)說(shuō)明書(shū)推薦，阿托伐他汀的使用劑量是每天10~80mg，其安全范圍是比較廣的。也就是說(shuō)，一般患者，如果每天服用一片20mg的阿托伐他汀，也還在安全范圍之內(nèi)。每天吃一個(gè)西柚，每天服用一片20mg的立普妥，確實(shí)存在不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，但是并不至于導(dǎo)致肌肉溶解。如果劉先生吃的不是西柚，風(fēng)險(xiǎn)就更低了。 那劉先生的情況到底是怎么回事？研究發(fā)現(xiàn)，西柚汁與藥物的相互作用存在很大的個(gè)體差異[5]。劉先生的肌肉溶解，也許與他的個(gè)體特殊性有關(guān)，也不排除其他的因素，比如其他藥物的影響。有些藥物也抑制CYP3A4的活性，這些藥物如果與阿托伐他汀同時(shí)服用的話，也會(huì)升高阿托伐他汀的血藥濃度。但這位劉先生是否也同時(shí)服用其他的藥物，就不得而知了。 總的來(lái)說(shuō)，再好的食物，無(wú)節(jié)制食用也會(huì)造危成害；有副作用的藥物，只要按照醫(yī)囑、說(shuō)明書(shū)正確服用，也是比較安全的。 參考資料：   

[1]K S Lown, et al. Grapefruit juice increases felodipine oral availability in humans by decreasing intestinal CYP3A protein expression. 

[2]郭聯(lián)慶. 葡萄柚汁與藥物相互作用的特征和個(gè)體差異. 《醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)》2002. 15:184~186. 

[3]郭聯(lián)慶 等. 柑橘類果汁對(duì)大鼠細(xì)胞色素P450 3A的抑制與果汁中呋喃香豆素組成的相關(guān)性. 《中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)》2004 Sep 9(9): 970~977. 

[4]Grapefruit Juice and Some Drugs Don't Mix https://www.fda.gov/consumers/consumer-updates/grapefruit-juice-and-some-drugs-dont-mix 

[5]Ho Pc, et al. Effect of grapefruit juice on pharmacokinetics and pharmacodynamics of verapamil. J Clin Invest. 1997, 99(10):2545~2553.  

本文編輯：ambergchen

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