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健康體檢表(范本).doc

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月29日 17:22

健康體檢表(范本).doc

上傳人：文*** 文檔編號：21578202 上傳時間：2024-03-13 格式：DOC 頁數(shù)：7 大?。?25.20KB

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1、健康體檢表姓名：編號：-體檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目癥狀1頭痛 2頭暈 3心悸 4胸悶 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困難 9多飲 10多尿 11體重下降 12乏力 13關(guān)節(jié)腫痛 14視力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹瀉20惡心嘔吐21眼花22耳鳴23發(fā)熱24鼻衄25浮腫26多食 27腹痛 99其它 /一般狀況體溫脈搏次/分呼吸次/分血壓左側(cè)/ mmHg右側(cè)/ mmHg身高cm體重Kg腰圍cmB M IKg/m2認知功能*1粗篩陰性 2粗篩陽性簡易智力狀態(tài)檢查量表，總分情感狀態(tài)*1粗篩陰性 2粗篩陽性 3、其它異常： /抑郁評分檢查，總

2、分生活質(zhì)量*SF36評分查體查體頭頸部眼科視力：左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）色覺*：1正常 2異常眼底*：1正常 2異常其它異常*：耳鼻喉科（1）耳聽力：1聽見 2聽不清或無法聽見外耳：1正常 2異常（2）鼻結(jié)構(gòu)*：1正常 2異常鼻竇*：1正常 2異常嗅覺*：1正常 2異常（3）咽*：1正常 2異常（4）其它*：1正常 2異常口腔科*唇： 1正常 2異常粘膜： 1正常 2異常牙齒： 1正常 2異常牙齦： 1正常 2異常其它： 1正常 2異常 12胸腹部胸部胸廓： 1正常 2異常呼吸音：1正常 2異常啰音：1正常2干啰音 3濕啰音 4其它心

3、臟心率次/分心律：1齊 2不齊 3絕對不齊雜音：1無 2有腹部視診：聽診：腸鳴音：其它：觸診：壓痛：1無 2有包塊：1無 2有肝臟：1未觸及 2觸及脾臟：1未觸及 2觸及叩診：雙腎叩擊痛：1無 2有移動性濁音：1無 2有其它皮膚、鞏膜1正常 2異常淋巴結(jié)1未觸及 2觸及異常甲狀腺*1正常 2異常乳房*1正常 2異常運動系統(tǒng)運動功能：1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作四肢關(guān)節(jié)：1正常 2異常脊柱：1正常 2異常下肢水腫1無 2單側(cè)（左 /右） 3雙側(cè)不對稱 4雙側(cè)對稱肛門指診1正常2 觸痛3包塊 4其它前列腺：1 正常2異常婦科*

4、外陰1正常 2異常陰道1正常 2異常宮頸1正常 2異常子宮1正常 2異常附件1正常 2異常其它輔助檢查血糖 mmol/L（空腹 / 隨機）血常規(guī)*RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常規(guī)*外觀 pH 比重尿蛋白尿糖酮體尿膽紅素尿膽原細胞: RBC WBC 上皮細胞管型結(jié)晶體其它：糞常規(guī)*+隱血*糞常規(guī)：蟲卵*：隱血實驗：1陰性 2陽性肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 腎功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L, 血脂* mmol/LCHO , TG , LDL-C ，HDL-C 凝血功能*BT PC APTT PT HBsAg*1陰性 2陽性 HBsAb*1陰性 2陽性心電圖*1正常 2異常(診斷 ) 胸部X線檢查*131正常 2異常 B 超*肝、膽、胰、脾：雙腎、膀胱：前列腺/子宮附件：其它特殊人群檢查*糖尿病足背動脈搏動1明顯 2不明顯糖化血紅蛋白高血壓血生化 K+ , Na+ COPD癥狀咳嗽0分：無咳嗽 1分：輕度（間斷咳嗽，不影響正常工作和生活）2分：中度（介于輕度與重度之間）3分：重

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