病程記錄模板(首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄)(精品).doc
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病程記錄模板(首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄)(精品) 首次病程記錄(模板)xx-01-0212:30:25患兒于博鍇,男,1歲7個月,以“咳嗽5天,加重2天”為主訴于xx-01-0212:30:25由門診以“支氣管炎”診斷收住入院。 病例特點(diǎn)1.(略)2.(略)3.(略)4.輔助檢查(有相關(guān)檢查必須寫。 若入院時無相關(guān)檢查應(yīng)寫相關(guān)輔助檢查已開出,待回報。 )擬診討論中醫(yī)辨病辨證依據(jù)患兒為稚陰稚陽之體,形體嬌嫩,腠理疏松,且肺常不足,衛(wèi)表不固,易受外邪侵襲。 肺為嬌臟,位于上焦,首先受之。 目前季節(jié)以寒邪為主,但小兒陽常有余,陰常不足,感邪后很快化熱,故目前以熱為主。 熱邪犯肺則使肺失宣肅,故見咳嗽。 咽喉為肺胃之門戶,熱邪結(jié)聚于此,故見咽赤。 舌質(zhì)紅,舌苔白厚,指紋浮紫均為風(fēng)熱之象。 四診合參,當(dāng)屬中醫(yī)咳嗽范疇,本病病位在肺,證屬風(fēng)熱犯肺,其病機(jī)為肺失宣肅,肺氣上逆。 預(yù)后良好。 西醫(yī)診斷依據(jù)1.(略)2.(略)3.(略)4.輔助檢查相關(guān)輔助檢查已開出,待回報。 中醫(yī)鑒別診斷1.本病可與哮病相鑒別哮病以咳嗽、呼氣相延長、哮鳴音為主癥,多數(shù)無發(fā)熱癥狀,常反復(fù)發(fā)作,多有過敏史,雙肺聽診以哮鳴音為主。 追問患兒家長,本次為患兒第二次發(fā)病,且患兒肺部聽診以濕啰音為主,故可排除。 2.本病可與頓咳相鑒別頓咳以陣發(fā)性痙攣性呼吸困難為主,日輕夜重,進(jìn)行性加重,咳畢有雞鳴樣回聲,甚則嘔吐痰涎,病程較長,有傳染性,可引起流行。 本病可排除。 西醫(yī)鑒別診斷1.本病可與支氣管異物相鑒別吸入異物可使支氣管完全或不完全堵塞而致肺不張或肺氣腫,繼發(fā)感染則類似肺炎或合并肺炎。 但根據(jù)異物吸入史,突然出現(xiàn)嗆咳以及胸片可鑒別。 本例患兒不支持。 2.本病可與肺結(jié)核相鑒別嬰幼兒活動性肺結(jié)核表現(xiàn)為發(fā)紺、氣促,但肺部體征陰性。 一般有結(jié)核接觸史,結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性,血清結(jié)核抗體檢測以及胸片可鑒別。 本例患兒可排除。 初步診斷中醫(yī)診斷咳嗽風(fēng)熱犯肺西醫(yī)診斷急性支氣管炎診療計(jì)劃1.兒科常規(guī)護(hù)理,I級護(hù)理。 2.陪護(hù)一人,防跌傷、防墜床,清淡飲食。 3.完善相關(guān)檢查(血、尿、便常規(guī),胸片)以明確診斷。 4.西醫(yī)治療止咳化痰注射用鹽酸溴己新葡萄糖注射液3mg靜滴每日一次;抗感染注射液用頭孢噻肟0.6g靜滴每12h一次;抗病毒利巴韋林注射液0.1g靜滴每日一次。 5.中醫(yī)治療清熱解毒喜炎平注射液2ml靜滴每日一次;化痰止咳魚腥草止咳糖漿8ml口服每日三次;輔以耳穴壓豆治療以調(diào)理脾胃、止咳化痰,每次按壓30s,每天3-5次,3-7天更換一次,雙耳交替。 穴位貼敷(天突、膻中、肺俞、膏肓)加強(qiáng)止咳化痰功效;擬明日予中藥湯劑口服,以疏風(fēng)宣肺、止咳化痰,處方以桑菊飲加減,具體方示如下桑葉8g連翹8g薄荷6g(后下)金銀花12g黃芩6g前胡8g蜜紫菀8g瓜蔞皮8g款冬花8g紫蘇葉8g炒白術(shù)10g焦山楂10g X5劑水煎服煎藥方法頭煎加水300ml,煎20分鐘,取汁200ml,二煎加水200ml,煎半小時,取汁100ml,兩煎混合分2次飯后溫服。 醫(yī)師簽名要求住院當(dāng)天所有開出的醫(yī)囑必須都在首次病程中有反應(yīng)。 包括相關(guān)輔助檢查及治療。 XX主治醫(yī)師查房記錄xx-01-0310:30:25今日XX主治醫(yī)師查房,病史匯報患兒于博鍇,男,1歲7個月,以“咳嗽5天,加重2天”為主訴收住入院。 【其母代訴,患兒于5天前受涼后出現(xiàn)咳嗽,每次1-2聲,干咳無痰,家長自行給予“蒲地蘭消炎口服液1/2支日3次、小兒止咳糖漿2勺日3次”口服,患兒癥狀未有明顯好轉(zhuǎn)。 昨日重復(fù)受涼后患兒咳嗽癥狀加重,每次3-4聲,并出現(xiàn)流清涕。 為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治,今日就診于我院門診,門診以“支氣管炎”收住我科,刻下癥見患兒神志清,精神差,咳嗽,無痰,無惡心、嘔吐,無發(fā)熱,納食差,睡眠不佳,大小便正常,舌質(zhì)紅,舌苔白厚,指紋浮紫。 】【查體內(nèi)容】。 【輔助檢查內(nèi)容】。 XX主治醫(yī)師查房后指示患兒為稚陰稚陽之體,形體嬌嫩,腠理疏松,且肺常不足,衛(wèi)表不固,易受外邪侵襲。 肺為嬌臟,位于上焦,首先受之。 目前季節(jié)以寒邪為主,但小兒陽常有余,陰常不足,感邪后很快化熱,故目前以熱為主。 熱邪犯肺則使肺失宣肅,故見咳嗽。 咽喉為肺胃之門戶,熱邪結(jié)聚于此,故見咽赤。 舌質(zhì)紅,舌苔白厚,指紋浮紫均為風(fēng)熱之象。 四診合參,屬中醫(yī)咳嗽范疇,本病病位在肺,證屬風(fēng)熱犯肺,其病機(jī)為肺失宣肅,肺氣上逆。 預(yù)后良好。 本病可與以下疾病相鑒別本病可與哮病相鑒別哮病以咳嗽、呼氣相延長、哮鳴音為主癥,多數(shù)無發(fā)熱癥狀,常反復(fù)發(fā)作,多有過敏史,雙肺聽診以哮鳴音為主。 追問患兒家長,本次為患兒第二次發(fā)病,且患兒肺部聽診以濕啰音為主,故可排除。 本病可與頓咳相鑒別頓咳以陣發(fā)性痙攣性呼吸困難為主,日輕夜重,進(jìn)行性加重,咳畢有雞鳴樣回聲,甚則嘔吐痰涎,病程較長,有傳染性,可引起流行。 本病可排除。 目前診斷中醫(yī)診斷咳嗽-風(fēng)熱犯肺西醫(yī)診斷急性支氣管炎治療上,予兒科常規(guī)護(hù)理,I級護(hù)理,防跌傷、防墜床,清淡飲食,完善相關(guān)檢查(血、尿、便常規(guī),胸片)以明確診斷。 予鹽酸溴己新、魚腥草止咳糖漿化痰止咳,予頭孢噻肟抗感染,予利巴韋林抗病毒,予喜炎平清熱解毒,輔以耳穴壓豆治療以調(diào)理脾胃、止咳化痰,每次按壓30s,每天3-5次,3-7天更換一次,雙耳交替。 穴位貼敷(天突、膻中、肺俞、膏肓)加強(qiáng)止咳化痰功效。 今日予中藥湯劑口服,以疏風(fēng)宣肺、止咳化痰,處方以桑菊飲加減,具體方示如下桑葉8g連翹8g薄荷6g(后下)金銀花12g黃芩6g前胡8g蜜紫菀8g瓜蔞皮8g款冬花8g紫蘇葉8g炒白術(shù)10g焦山楂10g X5劑水煎服煎藥方法頭煎加水300ml,煎20分鐘,取汁200ml,二煎加水200ml,煎半小時,取汁100ml,兩煎混合分2次飯后溫服。 XXX(副)主任醫(yī)師查房記錄xx-01-0410:30:25今日XXX(副)主任醫(yī)師查房,病史匯報患兒于博鍇,男,1歲7個月,以“咳嗽5天,加重2天”為主訴收住入院。 【其母代訴,患兒于5天前受涼后出現(xiàn)咳嗽,每次1-2聲,干咳無痰,家長自行給予“蒲地蘭消炎口服液1/2支日3次、小兒止咳糖漿2勺日3次”口服,患兒癥狀未有明顯好轉(zhuǎn)。 昨日重復(fù)受涼后患兒咳嗽癥狀加重,每次3-4聲,并出現(xiàn)流清涕。 為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治,今日就診于我院門診,門診以“支氣管炎”收住我科,刻下癥見患兒神志清,精神差,咳嗽,無痰,無惡心、嘔吐,無發(fā)熱,納食差,睡眠不佳,大小便正常,舌質(zhì)紅,舌苔白厚,指紋浮紫。 】【查體內(nèi)容】。 【輔助檢查內(nèi)容】。 XXX(副)主任醫(yī)師查房后指示目前診斷明確。 中醫(yī)診斷咳嗽-風(fēng)熱犯肺西醫(yī)診斷急性支氣管炎本病可與支氣管異物相鑒別吸入異物可使支氣管完全或不完全堵塞而致肺不張或肺氣腫,繼發(fā)感染則類似肺炎或合并肺炎。 但根據(jù)異物吸入史,突然出現(xiàn)嗆咳以及胸片可鑒別。 本例患兒不支持。 本病可與肺結(jié)核相鑒別嬰幼兒活動性肺結(jié)核表現(xiàn)為發(fā)紺、氣促,但肺部體征陰性。 一般有結(jié)核接觸史,結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性,血清結(jié)核抗體檢測以
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