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門（急）診診療信息頁(yè)質(zhì)量管理規(guī)定及解讀指南

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月29日 21:39

門（急）診診療信息頁(yè)質(zhì)量管理規(guī)定

第一條

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提升門（急）診醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化和信息化水平，推動(dòng)門（急）診醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，我們依據(jù)多項(xiàng)相關(guān)法律法規(guī)和文件，制定了本規(guī)定。這些法規(guī)包括《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》、《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，以及《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等。

第二條

本規(guī)定適用于二級(jí)及以上的綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院，其他類型的醫(yī)院可參照?qǐng)?zhí)行。

第三條

門（急）診診療信息頁(yè)，簡(jiǎn)稱信息頁(yè)，是醫(yī)院根據(jù)門（急）診病歷和患者在本院的就診信息匯總而成的，用于反映患者本次就診過(guò)程的重要信息。這些信息包括患者的基本信息、就診過(guò)程詳情、診療方案以及費(fèi)用明細(xì)等。信息頁(yè)以電子數(shù)據(jù)集或電子文檔等形式保存，但不納入門（急）診病歷管理范疇。

第四條

信息頁(yè)中的患者相關(guān)信息應(yīng)在醫(yī)院相應(yīng)的部門或系統(tǒng)中進(jìn)行記錄?；颊叩幕拘畔?yīng)在首次就診時(shí)完整采集，并在后續(xù)就診時(shí)及時(shí)更新，以確保信息的準(zhǔn)確性。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)采用實(shí)名就診制度，并為每位患者建立唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼，以便于信息的檢索和匯總。

第五條

在每次診療活動(dòng)結(jié)束后，醫(yī)院應(yīng)通過(guò)信息化手段生成信息頁(yè)。對(duì)于本次就診期間未采集或未涉及的項(xiàng)目，應(yīng)以“－”進(jìn)行替代。同時(shí)，對(duì)于未使用信息系統(tǒng)采集的門（急）診相關(guān)信息，暫不納入信息頁(yè)的匯總范圍。

第六條

患者基本信息詳盡而全面，涵蓋了姓名、性別、出生日期、婚姻狀況、國(guó)籍、民族，以及有效身份證件類型和號(hào)碼等關(guān)鍵要素。此外，還包括現(xiàn)住址、聯(lián)系電話、藥物或其他過(guò)敏史，以及就診卡號(hào)或病案號(hào)等詳細(xì)信息。這些信息的準(zhǔn)確記錄，為醫(yī)院提供了關(guān)于患者的全面而詳細(xì)的視圖。

在門（急）診就診過(guò)程信息方面，規(guī)定要求記錄醫(yī)院信息、掛號(hào)時(shí)間、報(bào)到時(shí)間、就診時(shí)間等各個(gè)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵數(shù)據(jù)。這些信息不僅有助于醫(yī)院追蹤患者的就診進(jìn)度，還能為后續(xù)的醫(yī)療質(zhì)量和效率提升提供有力支持。
（三）報(bào)到時(shí)間：指患者實(shí)際到達(dá)醫(yī)院或診室的具體時(shí)間。若醫(yī)院配備有報(bào)（簽）到信息系統(tǒng)，則該時(shí)間由系統(tǒng)自動(dòng)記錄。
（四）就診時(shí)間：指醫(yī)師正式開始接診患者的時(shí)刻。采用信息系統(tǒng)的醫(yī)院，該時(shí)間點(diǎn)會(huì)在醫(yī)師于系統(tǒng)上確認(rèn)開始接診時(shí)被自動(dòng)采集。
（五）就診科室：即患者門診掛號(hào)時(shí)所對(duì)應(yīng)的醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室或部門，其名稱以醫(yī)院對(duì)相關(guān)科室或部門的實(shí)際命名為準(zhǔn)。
（六）接診醫(yī)師：指實(shí)際對(duì)患者進(jìn)行接診的醫(yī)師姓名。若診療過(guò)程中涉及多位接診醫(yī)師，則應(yīng)采集首診醫(yī)師的姓名。
（七）接診醫(yī)師職稱：分為主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治（主管）醫(yī)師、醫(yī)師和醫(yī)士五個(gè)等級(jí)。
（八）就診類型：包括急診、普通門診、特需門診、互聯(lián)網(wǎng)診療、MDT門診以及其他類型。
（九）是否復(fù)診：指患者初次就診后，是否因同一疾病再次在同一醫(yī)院接受治療。
（十）是否輸液：指醫(yī)師是否為患者開具了靜脈輸液的醫(yī)囑，包括給藥和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等治療方式。
（十一）是否為門診慢特病患者：指患者是否被納入醫(yī)保部門規(guī)定的門診慢性病或特殊疾病保障范圍。
（十二）急診患者分級(jí)：依據(jù)急診患者的病情危急程度，將其分為四個(gè)等級(jí)，包括急?；颊咝枰⒓淳戎?、急重患者需要同時(shí)評(píng)估與救治、急癥患者需在短時(shí)間內(nèi)得到救治以及亞急癥或非急癥患者。
（十三）急診患者去向：指患者本次急診就診后的離院方式或分流去向，包括醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、非醫(yī)囑離院以及死亡等情況。
6.急診留觀：指當(dāng)急診患者的病情尚未穩(wěn)定時(shí)，醫(yī)師會(huì)采取措施讓他們留院觀察。
7.急診轉(zhuǎn)住院：當(dāng)急診患者的病情需要更深入的治療時(shí)，他們會(huì)被轉(zhuǎn)入住院部繼續(xù)接受治療。
8.其他：除了上述兩種離院方式外，還可能存在其他方式或去向。

（十四）住院證開具時(shí)間：指接診醫(yī)師為門（急）診患者開具的入院通知單上的時(shí)間。

第八條

患者門（急）診就診的診療信息涵蓋多個(gè)方面，包括患者的主訴、門（急）診診斷、手術(shù)及操作等詳細(xì)內(nèi)容。這些信息對(duì)于了解患者的病情、制定治療方案以及評(píng)估治療效果都至關(guān)重要。

（一）患者主訴：這是患者就診時(shí)所描述的主要癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間，是醫(yī)師初步了解病情的重要依據(jù)。

（二）門（急）診診斷：接診醫(yī)師在病歷上填寫的診斷結(jié)果，包括主要診斷和其他診斷，有助于患者了解自己的病情并制定相應(yīng)的治療方案。

（三）疾病編碼：采用《疾病分類與代碼國(guó)家臨床版》對(duì)疾病進(jìn)行編碼，便于統(tǒng)計(jì)分析和信息管理。

（四）手術(shù)及操作名稱：詳細(xì)填寫手術(shù)及操作的名稱，包括診斷性操作和治療性操作，有助于醫(yī)師準(zhǔn)確掌握患者的治療情況。

（五）手術(shù)及操作編碼：按照《手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版》進(jìn)行編碼，便于醫(yī)院對(duì)手術(shù)及操作進(jìn)行分類管理和統(tǒng)計(jì)分析。

（六）手術(shù)及操作者：明確實(shí)施手術(shù)及操作的醫(yī)師姓名，有助于追溯責(zé)任和評(píng)估醫(yī)師的專業(yè)水平。

（七）麻醉方式：詳細(xì)記錄手術(shù)及操作所采用的麻醉方式，包括全身麻醉、區(qū)域麻醉等，有助于保障患者的安全和提高手術(shù)效果。

（八）麻醉醫(yī)師：記錄實(shí)施麻醉的醫(yī)師姓名，便于追溯責(zé)任和保障患者的麻醉安全。

（九）手術(shù)分級(jí)管理級(jí)別：明確該手術(shù)在本院手術(shù)分級(jí)管理目錄中的級(jí)別，有助于醫(yī)院對(duì)手術(shù)進(jìn)行分類管理和評(píng)估。

第九條

門（急）診費(fèi)用：指患者在門（急）診就診期間所發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和。這些費(fèi)用類型包括藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等，對(duì)于患者了解自己的費(fèi)用情況和醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用管理都至關(guān)重要。
（一）綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用涵蓋了各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如診查費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢等。此外，還包括一般治療操作費(fèi)，如注射、清創(chuàng)、換藥等，以及護(hù)理費(fèi)和救護(hù)車使用費(fèi)等。

（二）診斷類費(fèi)用則專為診斷目的而設(shè)立，涵蓋病理診斷、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查及臨床診斷項(xiàng)目等。

（三）治療類費(fèi)用又細(xì)分為非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)和手術(shù)治療費(fèi)。非手術(shù)治療包括高壓氧艙、血液凈化等無(wú)創(chuàng)手段，而手術(shù)治療則涉及麻醉及各種介入、孕產(chǎn)和外科手術(shù)。

（四）康復(fù)類費(fèi)用針對(duì)患者康復(fù)治療，涵蓋康復(fù)評(píng)定和治療。

（五）中醫(yī)類費(fèi)用利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療，包括針灸、推拿等。

（六）西藥類費(fèi)用包含有機(jī)化學(xué)藥品、無(wú)機(jī)化學(xué)藥品和生物制品，如抗菌藥物等。

（七）中藥類費(fèi)用則涵蓋中成藥和中草藥，如患者此次就診開具的中成藥費(fèi)用。
（八）血液和血液制品類費(fèi)用涵蓋了患者就診期間使用臨床用血所產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用，如輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞和血漿等。這些費(fèi)用包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)以及儲(chǔ)血費(fèi)。

（九）耗材類費(fèi)用則是指當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用耗材。這些耗材按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類別進(jìn)行分類，如“診斷類”操作項(xiàng)目中所使用的耗材歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”，而其他治療和康復(fù)項(xiàng)目中所使用的耗材則列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。手術(shù)治療項(xiàng)目中所使用的耗材則歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。

（十）其他類費(fèi)用則是指患者就診期間未能歸入以上各類別的費(fèi)用總和。這些費(fèi)用可能包括一些特殊的服務(wù)或項(xiàng)目，具體內(nèi)容需根據(jù)實(shí)際情況而定。

第十條和第十一條

則分別對(duì)門（急）診病歷的書寫內(nèi)容和要求進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，以確保病歷書寫的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。在書寫過(guò)程中，應(yīng)遵循《病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)要求，并使用國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的《常用臨床醫(yī)學(xué)名詞》或行業(yè)內(nèi)通用的術(shù)語(yǔ)、縮寫等，以確保病歷信息的清晰和一致。
門（急）診診斷需遵循《疾病分類與代碼國(guó)家臨床版》中的標(biāo)準(zhǔn)診斷名稱，確保診斷的準(zhǔn)確性。若病因不明或《疾病分類與代碼國(guó)家臨床版》中無(wú)對(duì)應(yīng)診斷和編碼，則應(yīng)使用國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的《常用臨床醫(yī)學(xué)名詞》或行業(yè)內(nèi)通用術(shù)語(yǔ)、縮寫進(jìn)行描述性診斷。

手術(shù)操作方面，需采用《手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版》中的標(biāo)準(zhǔn)名稱和編碼，確保手術(shù)操作的規(guī)范性。若在分類代碼中無(wú)法找到相應(yīng)名稱和編碼，可用“－”替代，以確保信息的完整性。

醫(yī)院應(yīng)細(xì)致歸類信息頁(yè)費(fèi)用，確保每筆費(fèi)用都清晰可辨。同時(shí)，信息頁(yè)的保存期限自患者就診結(jié)束之日起不得少于15年，以保障患者的權(quán)益。

在信息生成過(guò)程中，醫(yī)院需遵循門（急）診診療信息頁(yè)數(shù)據(jù)采集規(guī)范，使用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集項(xiàng)、數(shù)據(jù)類別等，確保數(shù)據(jù)信息的規(guī)范性和可用性。

醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)定期對(duì)信息頁(yè)的完整性、規(guī)范性等進(jìn)行分析，以持續(xù)改進(jìn)信息頁(yè)質(zhì)量。同時(shí)，門（急）診病歷應(yīng)納入醫(yī)院病歷質(zhì)量管理與控制體系，確保病歷質(zhì)量不斷提升。

此外，醫(yī)院還應(yīng)利用信息頁(yè)加強(qiáng)運(yùn)行管理和診療質(zhì)量管理，分析門（急）診等候時(shí)間、診斷準(zhǔn)確性和規(guī)范性等情況，并根據(jù)分析結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)。將門（急）診質(zhì)量管理情況與醫(yī)師考核、晉升及科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核相掛鉤，以激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員不斷提升門（急）診管理和診療水平。

本規(guī)定自2024年11月1日起正式實(shí)施。
門（急）診診療作為醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，占據(jù)了醫(yī)院總診療量的絕大部分。其質(zhì)量管理效果直接影響到整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)。隨著信息化技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開始采用電子化方式記錄門（急）診診療信息。然而，由于缺乏統(tǒng)一的管理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，這些信息往往散落在不同的系統(tǒng)中，給精細(xì)化和科學(xué)化的質(zhì)控工作帶來(lái)了挑戰(zhàn)。為了規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療信息記錄行為，提升門（急）診診療質(zhì)量，我們依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)法規(guī)，制定了《門（急）診診療信息頁(yè)質(zhì)量管理規(guī)定（試行）》（簡(jiǎn)稱《規(guī)定》）。

該《規(guī)定》涵蓋了以下核心內(nèi)容：
首先，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須及時(shí)匯總并妥善保存的患者基本信息、就診流程信息、診療詳情以及費(fèi)用明細(xì)等四大類共計(jì)72項(xiàng)門（急）診診療信息。
其次，詳細(xì)闡釋了每一項(xiàng)相關(guān)信息的具體內(nèi)涵、采集和保存的具體要求，并制定了相應(yīng)的信息質(zhì)量與接口標(biāo)準(zhǔn)，以確保信息的規(guī)范性和可用性。
最后，《規(guī)定》還為醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何利用這些信息進(jìn)行質(zhì)控工作提供了指導(dǎo)，旨在推動(dòng)醫(yī)院不斷改進(jìn)門（急）診的管理和診療質(zhì)量。

為了確保《規(guī)定》的有效實(shí)施，我們要求各級(jí)醫(yī)院能夠準(zhǔn)確理解其精神，并結(jié)合各自的實(shí)際工作情況，充分利用信息化手段進(jìn)行信息的采集、保存、分析和反饋。對(duì)于那些無(wú)法通過(guò)信息化手段獲取的信息項(xiàng)，可以暫時(shí)不納入?yún)R總范圍。同時(shí)，我們強(qiáng)調(diào)，任何單位和個(gè)人都不得利用《規(guī)定》為由給醫(yī)務(wù)人員增加不必要的書寫負(fù)擔(dān)。衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)工作，指導(dǎo)醫(yī)院規(guī)范操作，并積極推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以進(jìn)一步提升門（急）診的診療質(zhì)量。

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