為高質(zhì)量推進全區(qū)65歲及以上老年人健康管理項目，提高項目實施規(guī)范化水平，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》和《南通市65歲及以上老年人健康管理服務規(guī)范（試行）》（通衛(wèi)老健〔2023〕1號）等相關(guān)文件精神，制定本方案。

一、工作目標

通過開展老年人健康管理工作，對老年人進行健康危險因素調(diào)查和體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務。

各鎮(zhèn)（街道）65歲及以上老年人健康體檢率根據(jù)省、市文件要求另行通知。

二、服務對象

全區(qū)65周歲（1958年12月31日之前出生）及以上常住居民（建檔立卡低收入人群、高血壓、2型糖尿病和嚴重精神障礙患者、企業(yè)人才家庭老人的健康體檢工作參照執(zhí)行）。

三、服務內(nèi)容

每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導，具體內(nèi)容參照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》中的《老年人健康管理服務規(guī)范》。輔助檢查包括血常規(guī)（五分類），尿常規(guī)，肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素），腎功能（血清肌酐和血尿素氮、血清尿酸），空腹血糖，血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇），血清甲胎蛋白（化學發(fā)光法），癌胚抗原（化學發(fā)光法），HIV抗體（金標法）和心電圖、B超（肝、膽、脾、胰）檢測，有可疑肺結(jié)核癥狀者增加X線胸片檢查。

四、服務機構(gòu)

（一）實行體檢服務機構(gòu)定點管理制度。

65歲及以上老年人健康體檢工作原則上以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為主，區(qū)衛(wèi)健委對申請開展65歲及以上老年人健康體檢的機構(gòu)進行審核驗收、定期校驗、公開公示，符合標準的機構(gòu)當年可開展老年人健康體檢工作。

（二）定點體檢機構(gòu)應當具備服務內(nèi)容所需的基本設備和條件。

1.登記的診療科目至少包括內(nèi)科、外科、醫(yī)學影像科、醫(yī)學檢驗科和預防保健科。具有相對獨立的健康體檢場所及候檢場所；

2.至少有3名醫(yī)師，其中具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師1名以上；至少具有5名注冊護士；具有滿足健康體檢需要的檢驗、放射等其他衛(wèi)生技術(shù)人員；

3.具有符合開展健康體檢要求的儀器設備；

4.定點體檢機構(gòu)對部分體檢指標缺檢驗檢測設備的，須與所屬緊密型醫(yī)共體內(nèi)相關(guān)中心衛(wèi)生院及以上醫(yī)療機構(gòu)協(xié)調(diào)處理，或以簽訂合作協(xié)議、向其購買服務的形式實施。中心衛(wèi)生院及以上醫(yī)療機構(gòu)要按緊密型醫(yī)共體內(nèi)部機制或協(xié)議安排專人負責老年人健康體檢檢驗工作，強化工作對接和質(zhì)量控制。

（三）建立定點體檢機構(gòu)動態(tài)調(diào)整機制。開展65歲及以上老年人健康體檢工作的機構(gòu)定期審核及校驗工作，填寫定點體檢機構(gòu)登記表，并對社會公示，接受監(jiān)督。區(qū)衛(wèi)健委開展定期監(jiān)督檢查，并對已經(jīng)確認的定點體檢機構(gòu)發(fā)現(xiàn)不符合標準的，責令限期整改，整改未到位的暫停體檢服務。

五、經(jīng)費標準

體檢服務費用220元/人。

六、服務流程

（一）宣傳發(fā)動

一是調(diào)查摸底。各鎮(zhèn)（街道）制定項目實施具體工作方案，召開動員會議，開展業(yè)務培訓。鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心加強與村（居）、派出所等相關(guān)部門聯(lián)系，開展摸底調(diào)查，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內(nèi)容，了解轄區(qū)65歲及以上老年人愿意接受健康管理的人數(shù)。

二是登記造冊。各鎮(zhèn)（街道）全面準確掌握本轄區(qū)65歲及以上老年人基本信息，實行老年人健康檔案臺賬管理制度，以村級為單位編制老年人健康管理服務花名冊，并做好健康檔案新增建檔及已建檔案數(shù)據(jù)更新。要統(tǒng)籌安排人戶分離老人的體檢，按照檔案隨人走，遵循老人自愿的原則，及時調(diào)整健康檔案。健康檔案不在本地的，申請將檔案遷入或指導老年人到健康檔案所在地參加體檢服務。

三是告知服務。鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，統(tǒng)籌安排好轄區(qū)內(nèi)老年人的參檢時間和計劃。由村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）提前為每名參加服務老人發(fā)放體檢通知單，體檢前應提前告知老年人參加體檢注意事項。在規(guī)定時間內(nèi)組織老年人到定點體檢機構(gòu)接受服務。

（二）組織體檢

一是資格審核。65歲及以上老年人健康體檢實行身份證自動識別制度。參檢老人憑身份證參加免費體檢，定點體檢機構(gòu)要做好人員資格審核及確認工作，杜絕代檢、替檢、重復體檢等現(xiàn)象發(fā)生。

二是規(guī)范服務。定點體檢機構(gòu)按照《老年人健康管理技術(shù)規(guī)范》要求開展健康體檢服務，有合理的健康體檢流程，符合有關(guān)專業(yè)工作規(guī)范，做好院感防控和生物安全管理，并接受區(qū)衛(wèi)健委組織的質(zhì)量控制管理。

三是信息管理。定點體檢機構(gòu)將老年人健康體檢信息數(shù)據(jù)通過老年人健康體檢信息系統(tǒng)及時上傳到基層衛(wèi)生管理系統(tǒng)中的老年人電子健康檔案，血常規(guī)、生化等數(shù)據(jù)必須通過系統(tǒng)自動導入，不得手工錄入。

四是人員管理。健康體檢實行預約制，根據(jù)預約人數(shù)確定參加醫(yī)護人員數(shù)，建議每單元（一上午）中，醫(yī)務人員、老年人比例為1:10。原則上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每日每臺（套）設備及各主檢醫(yī)生服務不超過150人次，以保證工作質(zhì)量。

（三）結(jié)果反饋

定點體檢機構(gòu)按照規(guī)定，認真審核體檢結(jié)果，完善體檢建議，安排專人復核把關(guān)，體檢之日起20日內(nèi)將體檢報告及健康指導意見書發(fā)送至體檢人，開展面對面健康指導，并留存簽收記錄。定點體檢機構(gòu)在檢查檢驗現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)老人有異常情況（包括癥狀、檢查異常、存在危險因素等）的，應立即告知，并反饋給村醫(yī)，指導做好健康跟蹤服務。對評估中發(fā)現(xiàn)問題須轉(zhuǎn)診的老年人，基層醫(yī)生要在兩周內(nèi)隨訪，并上報隨訪結(jié)果。

（四）跟蹤管理

村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）：對已經(jīng)參加本年度體檢的老人，要根據(jù)情況進行跟蹤管理，健康老人納入健康教育范圍，慢病老人（高血壓、2型糖尿病等）納入慢病管理范圍，定期隨訪，其他患病老人納入轉(zhuǎn)診服務范圍。及時掌握老人生活動態(tài)，了解老人健康狀況，根據(jù)老人健康變化實際及時調(diào)整管理信息。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心：要定期分析數(shù)據(jù)質(zhì)量，督促村級工作進度。區(qū)衛(wèi)健委定期對鎮(zhèn)（街道）工作進行督導檢查。

區(qū)疾控中心：負責老年人健康信息的數(shù)據(jù)共享、質(zhì)量控制、統(tǒng)計分析，建立老年人健康數(shù)據(jù)統(tǒng)計會審和信息反饋制度，將數(shù)據(jù)信息及時提供給區(qū)衛(wèi)健委。

七、實施步驟

（一）宣傳發(fā)動階段（3月底前）。區(qū)衛(wèi)健委制定項目實施方案，組織業(yè)務培訓，遴選定點體檢機構(gòu)并對社會公示，接受監(jiān)督。定點體檢機構(gòu)按照要求制定體檢工作實施計劃，更新完善體檢設施設備并安裝老年人健康體檢信息系統(tǒng)，配齊醫(yī)護和檢查檢驗人員。

（二）組織實施階段（11月底前）。區(qū)衛(wèi)健委及各定點體檢機構(gòu)按照實施方案及工作計劃開展體檢服務。原則上，各單位4月底前確保完成全年任務的10%以上，6月底前完成全年任務的60%以上，9月底前完成全年任務的80%以上，11月底前基本完成全年工作任務。

（三）總結(jié)評估階段（每年12月底前）。組織年度老年人健康管理服務項目績效評價，開展項目總結(jié)評估。

八、項目質(zhì)量控制

（一）現(xiàn)場要求：各定點體檢機構(gòu)要及早謀劃，科學安排（原則上體檢時間要錯開農(nóng)村大忙和高溫季節(jié)時段），制定科學合理的工作方案，加強與各村（居）委會等相關(guān)部門的聯(lián)系，認真做好宣傳和發(fā)動工作，及時將《體檢通知單》發(fā)放到體檢對象手中。各體檢機構(gòu)要針對老年人體質(zhì)特點，提醒他們注意體檢來回途中的交通安全。要切實維護好現(xiàn)場秩序，做好體檢場所環(huán)境布置，凡安排下村體檢的單位要對接好村居工作力量，取得支持，要注意體檢場所環(huán)境的衛(wèi)生和整齊整潔，購置一定數(shù)量的屏風、小板凳、遮陽設施等輔助設備，切實提高群眾的獲得感和滿意度。

（二）室內(nèi)質(zhì)控：各檢驗科每天須對體檢檢測項目嚴格進行室內(nèi)質(zhì)量控制，確保檢測結(jié)果準確無誤。

（三）重復試驗：定點體檢機構(gòu)對外送的化驗項目（所有檢驗項目不得由海門區(qū)外單位檢測，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，定點體檢機構(gòu)當年老年人體檢撥付經(jīng)費在原有基礎上按70%核算下?lián)埽┍仨氝M行重復試驗。各單位送檢時要隨機抽取血樣進行重復試驗，首日送檢時設2人份，此后每日隨機抽測2%，當日送檢量低于100人份的，重復試驗數(shù)不少于2人份。

定點體檢機構(gòu)要把重復試驗結(jié)果記入專門表格，工作結(jié)束后匯總留存。同一人的樣本1檢驗報告錄入老年人檔案，樣本2報告（注明對應的真實姓名）留體檢機構(gòu)備查。

各體檢機構(gòu)化驗項目需外送的，應在外送前按相關(guān)程序和外包單位簽訂協(xié)議，在協(xié)議中必須注明重復試驗結(jié)果在最終資金核算中的運用，未簽協(xié)議的不得進行外送。

九、保障措施

（一）加強組織領導

建立區(qū)項目組織管理機制。區(qū)衛(wèi)健委組織成立65歲及以上老年人健康管理項目工作組，負責項目組織管理，開展業(yè)務培訓、考核評估及監(jiān)督指導等工作。

（二）加強業(yè)務指導

依托區(qū)疾控中心成立技術(shù)指導組，負責項目技術(shù)指導、提供業(yè)務培訓、進行數(shù)據(jù)管理等工作。

（三）加強督導考核

區(qū)衛(wèi)健委負責考核評估、監(jiān)督指導、績效評價和信息發(fā)布，每月組織開展體檢流程質(zhì)量控制情況和技術(shù)督導，考核評估項目規(guī)范管理及組織實施情況，考核結(jié)果納入基本公共衛(wèi)生服務項目績效評價內(nèi)容，對鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施65歲及以上老年人健康體檢全程進行督導，對已經(jīng)完成老年人體檢的村（居），抽取不少于20名體檢對象進行調(diào)查訪談，并形成督查工作檔案備查。督導過程中如發(fā)現(xiàn)弄虛作假，套取資金現(xiàn)象及時提請相關(guān)職能單位、紀檢監(jiān)察部門介入調(diào)查，對違規(guī)單位和個人進行處理。

（四）確保體檢質(zhì)量

參加健康體檢的定點醫(yī)療機構(gòu)要按照《老年人健康管理服務規(guī)范》的要求，配備相關(guān)檢驗檢測設備，根據(jù)轄區(qū)體檢人數(shù)，優(yōu)化體檢流程，周密合理安排好體檢各項工作。各定點醫(yī)療機構(gòu)利用區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺，使用信息化實時系統(tǒng)開展體檢工作，切實提高體檢工作質(zhì)量。

十、工作要求

（一）落實工作責任

開展老年人健康管理工作是一項惠及廣大城鄉(xiāng)居民群眾健康的基礎性工作，政府投入了大量的人力、財力和物力。各定點醫(yī)療機構(gòu)是轄區(qū)內(nèi)老年人健康管理的實施主體，必須要優(yōu)化工作流程，嚴肅財經(jīng)紀律，確保健康體檢的工作質(zhì)量和財政資金的使用安全。在年終基本公共衛(wèi)生經(jīng)費結(jié)算時，老年人體檢經(jīng)費將單獨進行核算,用各單位的健康體檢申報金額乘以全年得分測算補助金額。

（二）審核定點體檢機構(gòu)資格

各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心對照開展65歲及以上老年人健康體檢工作開展要求，申報開展體檢工作相應材料，包含診療項目能夠開設的科室、參與體檢工作醫(yī)護技等人員資質(zhì)和體檢必須的設施設備清單（具體見附件2）。

（三）緊盯任務要求

4月底前完成任務數(shù)的10%，未能完成的年中考核中扣0.5分；6月底前未完成任務數(shù)的60%的，年中考核扣1分；9月底前完成任務數(shù)的80%的，每差1個百分點在年終考核中扣0.5分；11月30日前未完成全年任務的，每差1個點在年終考核中扣0.5分。

（四）其他

1.請各單位將《65歲及以上老年人健康體檢工作醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)審核表》、《醫(yī)護人員及衛(wèi)技人員配備情況花名冊》、《檢查檢驗用設備清單》經(jīng)單位主要領導審核簽字，蓋單位公章后于2月23日前交基層衛(wèi)生科1505辦公室。

2.請各鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心）根據(jù)區(qū)級方案制訂年度健康體檢工作計劃，并于3月15日前報區(qū)衛(wèi)健委基層衛(wèi)生健康科（郵箱hmwjwwsk@163.com)。體檢工作計劃中必須含體檢領導小組、推進措施、體檢日期及體檢地點。如首日體檢日期后續(xù)有調(diào)整，務必提前3個以上工作日通知衛(wèi)健委基層衛(wèi)生健康科和疾控中心。衛(wèi)健委將組織項目工作組對各體檢單位首日體檢工作情況進行現(xiàn)場指導。

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