本文轉(zhuǎn)自：解放日?qǐng)?bào)

　　三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院分別可以做哪些工作？難點(diǎn)和界限在哪里？

　　如何讓心理健康體檢觸達(dá)更多“沉默的”人

　　■本報(bào)記者 侍佳妮 黃楊子 心理健康日益受到關(guān)注。今年2月23日發(fā)布的《中國(guó)國(guó)民心理健康發(fā)展報(bào)告（2021—2022）》顯示，我國(guó)成年人抑郁風(fēng)險(xiǎn)檢出率為10.6%。這些情況對(duì)心理健康服務(wù)發(fā)展提出了更高的要求。 前不久結(jié)束的今年全國(guó)兩會(huì)上，一些人大代表、政協(xié)委員遞交建議或提案，希望對(duì)中小學(xué)生進(jìn)行定期心理健康體檢等。體檢是針對(duì)普通人群前置、定期甚至大規(guī)模的篩查。在身體健康體檢已為大家廣泛接受的今天，心理健康體檢可否像身體健康體檢一樣普及？三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院分別可以做哪些工作？其中的難點(diǎn)和界限在哪里？ 實(shí)踐 “悅心亭”覆蓋10個(gè)街鎮(zhèn) 使用者可自助完成量表，如果顯示存在心理問(wèn)題，可自己去醫(yī)院，也可一鍵撥打屏幕上的求助熱線 “今年我們準(zhǔn)備推行‘心理CT’項(xiàng)目，其實(shí)就是心理體檢?！逼胀訁^(qū)精神衛(wèi)生中心教育培訓(xùn)科副科長(zhǎng)施麗燕介紹，如今常規(guī)健康體檢項(xiàng)目已經(jīng)細(xì)化完善，唯獨(dú)缺乏心理方面的檢查。于是他們開(kāi)始思考，能否將心理體檢納入常規(guī)體檢。 設(shè)想中的“心理CT”以多元化量表為基礎(chǔ)，針對(duì)不同人群設(shè)計(jì)成差異化的套餐，并出具體檢報(bào)告。心理體檢不僅檢查是否有心理問(wèn)題，還涉及性格分類(lèi)等領(lǐng)域，可以幫助企業(yè)判斷候選人適合哪個(gè)職位。今年年內(nèi)，普陀精衛(wèi)準(zhǔn)備將這一項(xiàng)目投放到普陀區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各家醫(yī)院的體檢中心，并建立轉(zhuǎn)診制度，篩查出的心理疾病患者可直接轉(zhuǎn)診至區(qū)精神衛(wèi)生中心。 雖然心理體檢仍在設(shè)計(jì)階段，但普陀精衛(wèi)的落地項(xiàng)目“悅心亭”已經(jīng)涉及心理體檢相關(guān)內(nèi)容。該項(xiàng)目于2021年10月啟動(dòng)試點(diǎn)，2022年11月啟動(dòng)普陀區(qū)10個(gè)街鎮(zhèn)的全覆蓋，至2023年2月底已全部到位，目前每個(gè)街鎮(zhèn)都有一個(gè)“悅心亭”。 在長(zhǎng)征鎮(zhèn)祥和黨群服務(wù)中心，一進(jìn)門(mén)記者就看到一個(gè)類(lèi)似單人KTV的隔間，這就是集科普、預(yù)防、早期篩查、預(yù)約就診、提供醫(yī)療資訊等多功能于一體的“悅心亭”。點(diǎn)擊屏幕，使用者可自助完成量表、聆聽(tīng)輕松舒緩音樂(lè)。如果簡(jiǎn)易量表顯示存在心理問(wèn)題，使用者可以選擇自己去醫(yī)院，也可以等待普陀精衛(wèi)醫(yī)生下社區(qū)，或者一鍵撥打屏幕上的求助熱線。 “之前有一位60多歲的阿姨測(cè)出輕度抑郁?！必?fù)責(zé)“悅心亭”項(xiàng)目的普陀精衛(wèi)疾控分中心科員伍揆介紹，當(dāng)時(shí)他和阿姨現(xiàn)場(chǎng)聊天，得知阿姨的丈夫近期去世，她有一個(gè)女兒，但女兒的孩子在高考，不方便打擾，無(wú)處傾訴的阿姨覺(jué)得很焦慮。伍揆對(duì)阿姨解釋?zhuān)罱龅綉?yīng)激事件，情緒波動(dòng)是正常的，情緒釋放之后可能會(huì)好轉(zhuǎn)，“阿姨當(dāng)時(shí)就握住我的手，流淚了”。 在長(zhǎng)寧區(qū)，認(rèn)知癥社區(qū)篩查試驗(yàn)已開(kāi)展數(shù)年。2022年8月，長(zhǎng)寧精衛(wèi)公布數(shù)據(jù)：醫(yī)院聯(lián)合北新涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為轄區(qū)內(nèi)15個(gè)居委中的60歲以上長(zhǎng)者進(jìn)行了認(rèn)知功能風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)，截至當(dāng)年10月完成了1698份篩查報(bào)告。本次問(wèn)卷涵蓋記憶定向、社交、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣、情緒心情、睡眠質(zhì)量、認(rèn)知能力等內(nèi)容。 除老年人外，另一個(gè)受到關(guān)注的群體是兒童、青少年。鑒于專(zhuān)業(yè)問(wèn)卷篩查涉及成本費(fèi)用、處方診斷、隱私保護(hù)等問(wèn)題，長(zhǎng)寧精衛(wèi)通過(guò)下發(fā)“悅心卡”（心理評(píng)估卡）由測(cè)試者自行掃碼在線完成量表測(cè)評(píng)，之后可查詢報(bào)告。如發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)人群，未成年人保護(hù)工作站將啟動(dòng)工作，與家、校、醫(yī)共同做好有效保障。 理念好、需求大，但推廣中瓶頸不少。正如長(zhǎng)寧區(qū)精神衛(wèi)生中心院長(zhǎng)沈頡所說(shuō)：“篩查之后的專(zhuān)業(yè)干預(yù)、服務(wù)提供才是患者、家庭乃至社會(huì)更需要的。就以認(rèn)知癥前期干預(yù)為例，對(duì)社工上門(mén)服務(wù)、訓(xùn)練等都有很高要求，靠‘撒胡椒面’般的社區(qū)活動(dòng)恐怕難以解決問(wèn)題——大家都知道，在社區(qū)樂(lè)于積極參與講座、培訓(xùn)的老年人或許并不是我們需要管理的對(duì)象，那些在家中‘沉默’的患者，亟待被看見(jiàn)、被關(guān)照?！?此外，若將心理體檢納入正式項(xiàng)目，還涉及醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)等問(wèn)題。“目前哪怕是專(zhuān)業(yè)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也沒(méi)有心理體檢科，患者若有評(píng)估需求，必須在精神科掛號(hào)，由醫(yī)生初步評(píng)估后才能開(kāi)具量表，最高60元。而其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)科醫(yī)師、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師等也不具備開(kāi)單資格，光靠數(shù)量有限的精神科醫(yī)師下沉遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?！鄙蝾R說(shuō)，“從中端專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)，到末端的針對(duì)性干預(yù)，我們希望哪怕是緩慢的步伐，也能一步步推進(jìn)。同時(shí)，還需要全社會(huì)、全民、全周期的理念普及，最終打造心理健康友好社區(qū)?！?聲音 加強(qiáng)關(guān)愛(ài)和心理健康科普 心理體檢應(yīng)當(dāng)是專(zhuān)業(yè)、審慎、保密的，謹(jǐn)防心理體檢最終導(dǎo)致過(guò)度診斷，甚至精神類(lèi)藥物的濫用 心理體檢是否應(yīng)該普及？采訪過(guò)程中，記者聽(tīng)到了不同的答案。 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)精神衛(wèi)生康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)候任主委、上海市精神衛(wèi)生中心黨委副書(shū)記蔡軍提到一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，即對(duì)“心理體檢”的界定?！笆紫刃枰_認(rèn)，是市民自愿行為，還是針對(duì)某些特定群體的強(qiáng)制篩查。前者完全可行，而后者必須要解決后續(xù)問(wèn)題：若是篩查出來(lái)的患者，我們可以提供哪些具體幫助？” 一位不愿透露姓名的精神病學(xué)和臨床心理學(xué)資深專(zhuān)家認(rèn)為，心理健康體檢不適合大面積推廣，應(yīng)該控制在專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)內(nèi)部，由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行。成年人應(yīng)該在完全自愿的前提下，誠(chéng)實(shí)認(rèn)真地進(jìn)行個(gè)體心理體檢，受試者不能感覺(jué)到被強(qiáng)制、被威脅，而對(duì)未成年人進(jìn)行大規(guī)模心理體檢并不合適。 “人的心理活動(dòng)和軀體活動(dòng)不一樣?！边@位專(zhuān)家說(shuō)，人的心理有自主加工、生成、反饋的特點(diǎn)，在與別人交流時(shí)也會(huì)受到影響。心理體檢可能強(qiáng)化受試者對(duì)自身病態(tài)問(wèn)題的關(guān)注，對(duì)本人有不良心理暗示。最糟糕的是，心理體檢一旦變成機(jī)構(gòu)、群體、社會(huì)行為，就會(huì)放大暗示，容易觸發(fā)“標(biāo)簽效應(yīng)”（指一個(gè)人被一種詞語(yǔ)名稱(chēng)貼上標(biāo)簽后，就會(huì)做出自我印象管理，使自己的行為與所貼的標(biāo)簽內(nèi)容相一致），“將小麻煩變成大麻煩”。 此外，心理體檢的準(zhǔn)確性也難以保障。心理評(píng)估篩查并不像肝功能等身體健康檢查一樣有實(shí)驗(yàn)室的客觀指標(biāo)，它受到許多外部因素影響，主觀性強(qiáng)，包括特定時(shí)段情緒變化、評(píng)估對(duì)象的刻意隱瞞或夸大等，難以百分百準(zhǔn)確。 黃浦區(qū)精神衛(wèi)生中心副主任醫(yī)師王巍認(rèn)為，心理體檢的形式最好是量表填寫(xiě)加上面診，量表填寫(xiě)可以在電腦端操作，再由精神專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)受試者進(jìn)行精神檢查，綜合判斷后出具中肯的報(bào)告；“不能對(duì)受試者造成醫(yī)源性傷害”。他強(qiáng)調(diào)，心理體檢應(yīng)當(dāng)是專(zhuān)業(yè)、審慎、保密的，謹(jǐn)防心理體檢最終導(dǎo)致過(guò)度診斷，甚至精神類(lèi)藥物的濫用。 而且，心理體檢還涉及隱私保護(hù)和歧視問(wèn)題。蔡軍談到，若確實(shí)被篩查出有相關(guān)抑郁、焦慮甚至精神病性癥狀，可能會(huì)影響評(píng)估對(duì)象求學(xué)、求職等人生長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展?！叭绾巫龊脵z出的重點(diǎn)人群隱私保護(hù)，且又要介入管理，其中的‘度’較難把握，容易引發(fā)家?；蛏鐣?huì)矛盾?！?前述匿名專(zhuān)家認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然提倡“早預(yù)防、早治療”，但關(guān)注心理健康，應(yīng)該著重于加強(qiáng)關(guān)愛(ài)和心理健康科普，讓心理疾病患者自己或身邊人發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，而非加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和檢查。 難點(diǎn) 心理疾病診斷過(guò)程復(fù)雜 資質(zhì)問(wèn)題、專(zhuān)業(yè)人才不足、診斷復(fù)雜性和高成本都成為障礙，專(zhuān)家建議有能力的專(zhuān)科醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè) 拋開(kāi)是否應(yīng)該普及，心理體檢普及本身也存在不少難點(diǎn)。首先是資質(zhì)問(wèn)題。一位業(yè)內(nèi)人士透露，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資格許可證上必須有相關(guān)類(lèi)目，才能開(kāi)展精神衛(wèi)生服務(wù)。而衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展精神專(zhuān)科項(xiàng)目有一定限制，且各個(gè)地區(qū)的要求不太一致。 其次是心理體檢之后，是否有充足資源進(jìn)行心理健康管理。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，截至2021年底，我國(guó)精神科醫(yī)生有6.4萬(wàn)人，只占全國(guó)醫(yī)師數(shù)量（428.7萬(wàn)人）的1.49%。在精神疾病多發(fā)的背景下，精神衛(wèi)生領(lǐng)域“人才荒”問(wèn)題日漸凸顯。而心理體檢的普及以及檢查出風(fēng)險(xiǎn)人群后的心理干預(yù)和治療，顯然需要大量專(zhuān)業(yè)人員支撐。心理健康服務(wù)的硬件條件也不盡如人意。 長(zhǎng)寧區(qū)精神衛(wèi)生中心副院長(zhǎng)鞠康坦言，不同于高血壓、糖尿病等大眾熟知的慢性病，認(rèn)知癥、抑郁、焦慮等心理疾病的診斷過(guò)程復(fù)雜。上海市精神衛(wèi)生中心老年精神科主任醫(yī)師李霞曾表示，專(zhuān)科醫(yī)生確診一名認(rèn)知癥患者通常需要至少1.5小時(shí)，所用的量表也有厚厚一疊，“如果以此標(biāo)準(zhǔn)在社區(qū)開(kāi)展心理體檢，整體成本過(guò)于高昂?！?鞠康也提到長(zhǎng)寧區(qū)的心理評(píng)估類(lèi)工作為何至今仍在“小范圍試點(diǎn)”的原因，“第一，資質(zhì)問(wèn)題，必須由精神科醫(yī)師開(kāi)具量表，由心理測(cè)量師出具報(bào)告，在這一點(diǎn)上社區(qū)沒(méi)有足夠的人力，必須依靠二三級(jí)醫(yī)院派駐；第二，數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，在社區(qū)篩查出的患者信息無(wú)法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步更新；第三，患者管理，如初篩后確有問(wèn)題，應(yīng)由專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)再進(jìn)行精篩，但每每一轉(zhuǎn)介患者就‘脫落’了，難以緊密干預(yù)?！?再次，多位采訪對(duì)象談及，全社會(huì)對(duì)心理健康的重視仍然不夠，推廣心理體檢的群眾基礎(chǔ)不足，應(yīng)該先對(duì)精神衛(wèi)生知識(shí)進(jìn)行更多宣傳、科普。 蔡軍總結(jié)，現(xiàn)階段推進(jìn)自愿心理體檢是非常有意義的，其基礎(chǔ)是制定規(guī)范、健全的資質(zhì)審批機(jī)制。“第一是從業(yè)人員，應(yīng)由專(zhuān)業(yè)精神科醫(yī)師、心理治療師、心理測(cè)量師或經(jīng)培訓(xùn)取得了量表評(píng)估資質(zhì)的人員進(jìn)行；第二是控制篩查成本，心理體檢應(yīng)該是更具有普適性的量表評(píng)估，而非一對(duì)一的全面訪談，否則難以保證人力物力；第三是快速建立可持續(xù)發(fā)展的人才隊(duì)伍，有能力的精神衛(wèi)生專(zhuān)科醫(yī)師可采取多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式?！?/p>

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