內(nèi)分泌科經(jīng)常面對的一個老大難問題就是：為什么糖尿病患者的血糖老是長期居高不下？或是忽高忽低、反反復復？

我們知道，影響血糖的因素眾多，涉及到飲食、運動、心理、用藥、診斷、監(jiān)測等方方面面，而具體到每個患者身上又不盡相同。當發(fā)現(xiàn)患者血糖總是居高不下或忽高忽低反反復復時，咱們不妨從這 17 個方面想一想，看看問題究竟出在哪里。

1. 控制飲食了嗎？

飲食治療是糖尿病治療的基礎。無論是 1 型糖尿病還是 2 型糖尿病，不管病情輕重如何，不論是否使用降糖藥物，都需要飲食控制。

患者很容易把「控制飲食」理解成「饑餓療法」或「嚴重偏食」，在溝通的時候需要詳細了解飲食控制的具體情況。

2. 堅持運動了嗎？

運動本身就是一個消耗能量的過程，規(guī)律性的有氧運動（如慢跑、快步走、游泳等）可以促進肌糖原的分解以及外周組織對葡萄糖的利用；運動還有利于降低體重，改善胰島素抵抗，增強降糖藥物的療效；此外，運動還有助于緩解緊張情緒、保持心理平衡，減少血糖波動。

但患者運動很可能「三天打漁，兩天曬網(wǎng)」，某一天非常高強度鍛煉（甚至是無氧運動），某幾天又完全「葛優(yōu)躺」。運動細節(jié)也得溝通到位。

3. 藥物選擇是否得當？

糖尿病人用藥講究個體化，應當針對每個病人的具體情況，如糖尿病類型、胰島功能狀況、血糖譜特點、年齡、胖瘦、有無并發(fā)癥等等，合理用藥。拿 2 型糖尿病來說，如果患者體型肥胖，提示存在胰島素抵抗為主，宜首選雙胍類和胰島素增敏劑；如果患者體型消瘦，常常提示胰島素分泌不足，應選用胰島素促泌劑。而對于胰島功能已經(jīng)衰竭的糖尿病人，就應及時啟動胰島素治療。

4. 用藥劑量是否合適？

藥量不足導致血糖不降很好理解，其實，藥量過大同樣也會使血糖居高不下。這是因為藥量過大可導致低血糖后反跳性高血糖，此時若繼續(xù)增加藥量，血糖反而更高，正所謂「矯枉過正」、「物極必反」。對于空腹血糖升高的病人，一定要先弄清是「降糖藥用量不足」還是「低血糖后反跳性高血糖」，若屬于后一種情況，則晚間降糖藥用量應適當減少而不是增加。

5. 藥物用法是否正確？

降糖藥種類很多，用法各異，使用不當，事倍功半。例如，磺脲類降糖藥最好于餐前半小時服用，這樣藥物的作用高峰與餐后血糖高峰恰好同步，從而使降糖效果達到最佳；拜糖平的主要作用是延緩碳水化合物的吸收，應當與第一口飯嚼碎同服，空腹服藥沒有任何效果。

再如，根據(jù)藥物半衰期的不同，有的藥需一日三次服用，有的每日一次即可。糖適平、美吡達等降糖藥均屬短效制劑，應當一日三次餐前服用，如果每日 1～2 次口服，則很難使全天的血糖得到滿意控制；而瑞易寧、格列美脲等藥物均屬長效制劑，每日服用一次即可。

6. 藥物聯(lián)用是否合理？

單一藥物治療在開始時多可奏效，在經(jīng)歷數(shù)年后，常出現(xiàn)藥效降低，血糖逐漸升高現(xiàn)象，此時應及時采取聯(lián)合用藥方案。但聯(lián)用應將兩種或兩種以上作用機制不同的藥物進行聯(lián)用，例如「糖適平 + 二甲雙胍」、「諾和龍 + 阿卡波糖」等等，這樣降糖效果更好，而副作用較小。

7. 治療依從性如何？

由于種種原因，有些患者治療依從性較差，經(jīng)常忘記或遺漏服藥，結果導致血糖升高、波動。不少患者服藥后，血糖降至正常后就停用降糖藥，等到血糖回升到很高時，再服原先降糖藥的劑量就很難達到治療目標。關于這一點，臨床醫(yī)生要重點告知：服降糖藥時，血糖穩(wěn)定在正常，要長期堅持治療，切不可見效就停。

8. 胰島功能是否衰竭？

隨著病程的延長，2 型糖尿病患者的胰島功能將逐漸減退以至完全衰竭。許多降糖藥物（主要指胰島素促泌劑）發(fā)揮藥效的前提是患者尚保留一定的胰島功能，因為此類藥物主要是通過刺激胰島 b 細胞分泌胰島素發(fā)揮降糖作用的。當患者胰島功能嚴重降低，這類藥物（主要指優(yōu)降糖、美吡達等磺脲類藥物）的作用就會大打折扣甚至完全失效，致使血糖居高不下。

9. 是否存在胰島素抵抗？

「胰島素抵抗」通俗地講就是機體對胰島素不敏感，多見于肥胖的 2 型糖尿病患者。如果病人存在胰島素抵抗，必須配合使用改善胰島素抵抗的藥物（如雙胍類、噻唑烷二酮類），單獨使用胰島素或胰島素促泌劑往往效果欠佳。

10. 是否在服用對降糖有影響的其它藥物？

要考慮到患者并存其他疾病，服用的一些藥物具有升糖作用，如糖皮質激素、b—受體阻滯劑（如心得安）、噻嗪類利尿劑（如雙氫克尿噻）、雌激素、甲狀腺激素等等，很容易導致血糖升高失控。

11. 是否并存其它內(nèi)分泌疾?。?/strong>

有些糖尿病患者同時合并其他內(nèi)分泌疾病，如肢端肥大癥（生長激素分泌過多）、庫興氏?。ㄆべ|醇分泌過多）等，這些內(nèi)分泌疾病同樣可以導致血糖升高。

12. 是否存在應激？

感染、外傷、手術、急性心腦卒中、妊娠等應激等應激因素皆可使糖皮質激素、雌激素等升血糖激素分泌增加，削弱了胰島素的降糖作用，從而導致血糖居高不下。對于某些血糖居高不下的患者，一定要注意排除感染因素，如呼吸道感染、泌尿道感染、牙周炎等等。

13. 有無不良情緒？

心理因素對血糖的影響很大，緊張、焦慮、氣惱、大喜大悲、過度興奮等情緒變化都會引起引起交感神經(jīng)興奮，使兒茶酚胺等升糖激素分泌增加，導致血糖升高，因此，保持情緒穩(wěn)定十分重要。另外，生活不規(guī)律，過度疲勞也會引起血糖的波動。

14. 睡眠好不好？

長期失眠或熬夜會導致交感神經(jīng)過度興奮，抑制胰島素分泌，使腎上腺素等升糖激素分泌增加，從而使血糖升高。要告誡糖尿病患者每天需要保證 6～8 小時的睡眠時間。

15. 是否受到氣候因素的影響？

臨床發(fā)現(xiàn)：糖尿病患者的血糖常常因季節(jié)變化而波動。每當冬季來臨，病人食量增多，戶外活動減少，加之寒冷刺激促使腎上腺素等胰島素拮抗激素分泌增加，這些因素均可導致血糖升高。

16. 是否存在誤診誤治？

1 型糖尿病主要見于兒童，但目前看來，成人期發(fā)病的 1 型糖尿?。↙ADA 型糖尿?。┮膊缓币?，由于它的某些癥狀與 2 型糖尿病頗為相似（如發(fā)病遲、起病隱匿、病程初期對口服降糖藥治療有效），再加上目前對糖尿病自身抗體的檢查尚未普及，因此，常被誤診為 2 型糖尿病。這種病人在病程早期，口服降糖藥有效。但因其胰島功能衰竭很快，過不了多久，病人就會出現(xiàn)口服降糖藥繼發(fā)失效，導致血糖反彈。

17. 是否疏于血糖監(jiān)測？

定期的血糖監(jiān)測，有助于了解病情，指導藥物調(diào)整。有些患者并沒有聽從醫(yī)囑而不重視血糖監(jiān)測，吃藥憑著感覺走，血糖很難得到良好控制。溝通時要注意詢問并查看詳細的血糖監(jiān)測記錄。

總之，血糖控制是一項系統(tǒng)工程，哪一個環(huán)節(jié)出了問題，都會影響對血糖的控制。但只要找準原因，對癥施治，控制好血糖也并非難事。

文 | 王建華，山東省濟南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師