“辦實事 解民憂 提質(zhì)增效護健康”

系列之一

為促進主題教育成果轉(zhuǎn)化，全面展現(xiàn)首都衛(wèi)生健康系統(tǒng)增強群眾健康獲得感、推動高質(zhì)量發(fā)展的具體舉措和成效，北京市衛(wèi)生健康委推出“辦實事 解民憂 提質(zhì)增效護健康”系列專題宣傳。10月20日，在重陽節(jié)來臨之際，市衛(wèi)生健康委召開系列之老年健康專題媒體溝通會。

北京市衛(wèi)生健康委黨委委員、

市老齡辦常務(wù)副主任、

一級巡視員 王小娥

截至2022年底，北京市常住老年人口465.1萬人，占全市常住人口的21.3%，人口老齡化快速發(fā)展。北京市衛(wèi)生健康委針對老年人多樣化、多層次的健康服務(wù)需求，樹立積極老齡觀，推進健康老齡化，積極構(gòu)建公平可及、綜合連續(xù)、覆蓋城鄉(xiāng)、就近就便的老年健康服務(wù)體系，不斷提升老年人獲得感、幸福感、安全感。

一、注重預防，老年人主動健康能力顯著提高

一是聚焦老年人失能早期預防。在全市開展失能健康管理項目，對健康老人開展早期評估指導，維持好健康狀態(tài);對有失能風險的老年人，協(xié)助做好危險因素干預，減緩或避免失能的發(fā)生;對已經(jīng)失能的老年人，提供健康服務(wù)，改善生活質(zhì)量。截至目前，累計篩查重點老年人32.4萬人次，為失能老年人提供健康服務(wù)7.8萬人次。二是聚焦老年人癡呆預防。開展腦健康體檢(癡呆風險篩查)項目。通過科普宣教、專業(yè)人員培訓、腦健康體檢、個體化健康指導、健康風險持續(xù)監(jiān)測與管理，有針對性地開展癡呆高風險人群健康管理與干預服務(wù)。截至目前，累計篩查92.2萬人次。三是聚焦老年人口腔健康。在全市試點開展老年人“口?！表椖?。宣傳普及老年人口腔健康知識，指導老年人樹立早防早治的理念;為基層口腔醫(yī)護人員提供業(yè)務(wù)培訓，提升基層專業(yè)服務(wù)能力。截至目前，已累計為6萬余名老年人提供免費口腔健康檢查。四是聚焦老年人心理健康。選取全市70個社區(qū)(村)作為老年人心理關(guān)愛項目試點，開展老年人心理健康評估。對評估結(jié)果顯示有心理健康問題的老年人，進行針對性的心理干預，改善心理健康狀況。截至目前，累計提供老年人心理關(guān)愛服務(wù)1.6萬人次。五是聚焦落實老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)。全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)65歲及以上老年人簽約242萬人，提供健康管理服務(wù)187萬人;為60歲以上老年人建立健康檔案418萬份;連續(xù)7年為符合條件的老年人免費接種流感疫苗、肺炎疫苗。

二、夯實基礎(chǔ)，老年健康服務(wù)設(shè)施建設(shè)持續(xù)推進

一是推進康復機構(gòu)建設(shè)。分4批完成19家公立醫(yī)療機構(gòu)向康復機構(gòu)轉(zhuǎn)型。截至2022年底，全市康復服務(wù)床位1.03萬張，248家醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置康復醫(yī)學科，每千人口康復床位達0.47張。到2023年底，本市將實現(xiàn)“各區(qū)至少設(shè)有1家二級及以上康復醫(yī)院或1至2家達到二級康復醫(yī)院標準的康復轉(zhuǎn)型醫(yī)療機構(gòu)”。

二是推進老年護理中心建設(shè)。2022年起，累計推動高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等21家醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型建設(shè)老年護理中心，每家護理中心床位不少于20張，讓三級醫(yī)院和?？漆t(yī)院的老年患者能“下得來”，居家和養(yǎng)老機構(gòu)的老年患者能“上得去”，基層醫(yī)療機構(gòu)對老年患者的護理需求能“接得住”，解決失能、術(shù)后老年人長期護理資源不足問題。

三是推進安寧療護中心建設(shè)。北京市全區(qū)域納入國家安寧療護第三批試點，統(tǒng)籌優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源，推動全市安寧療護開展。確定北京醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院2家安寧療護指導中心;遴選北京老年醫(yī)院、海淀醫(yī)院等14家示范基地，蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等10家示范中心。海淀醫(yī)院、鼓樓中醫(yī)醫(yī)院、蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等6家轉(zhuǎn)型建設(shè)的安寧療護中心已全部投入使用。2023年底，全市將再增加至少4家安寧療護中心，提供安寧療護服務(wù)的床位將不低于850張;到2025年，全市每區(qū)至少將設(shè)立1家安寧療護中心，提供安寧療護服務(wù)的床位將不少于1800張。以社區(qū)和居家為基礎(chǔ)、機構(gòu)為補充，綜合連續(xù)、機構(gòu)和居家相銜接的安寧療護服務(wù)體系初步構(gòu)建。

三、開拓創(chuàng)新，老年人健康服務(wù)不斷改善

依托北京老年醫(yī)院和各區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，建立市區(qū)兩級老年健康服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合指導中心，構(gòu)建“1+17+N”的老年健康服務(wù)新體系;開展老年友善醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，從友善文化、友善服務(wù)、友善環(huán)境、友善管理4個方面持續(xù)改善老年人就醫(yī)服務(wù)，目前全市老年友善醫(yī)療機構(gòu)561家，創(chuàng)建率95%;強化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)范開展全流程老年健康服務(wù)，目前全市324家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成老年健康服務(wù)規(guī)范化建設(shè)，達標率96.1%;探索MDT等模式，帶動全市二級以上綜合醫(yī)院老年醫(yī)學科建設(shè)，目前全市公立二級及以上綜合醫(yī)院設(shè)立老年醫(yī)學科比例達84.8%;以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”為抓手，依托北京老年醫(yī)院建設(shè)北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合遠程協(xié)同服務(wù)平臺，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)提供科普講座、人員培訓、照護指導、遠程會診服務(wù)，截至今年9月底，北京市159家、河北省20家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)納入遠程協(xié)同服務(wù)范圍;建立養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、“120”急救轉(zhuǎn)運機構(gòu)“握手”機制，有效滿足養(yǎng)老機構(gòu)老年人就醫(yī)用藥、急救轉(zhuǎn)運等需求。截至目前，全市571家養(yǎng)老機構(gòu)均與基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立了“一對一”對接機制。

健康是老年人參與社會的基礎(chǔ)，推進實現(xiàn)健康老齡化是應對人口老齡化最主動、最經(jīng)濟有效、最符合國情和市情的舉措。下一步，我們將持續(xù)完善老年健康服務(wù)體系，積極推動老年健康服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，不斷滿足老年人健康需求。

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院黨委書記

岳小林

健康是保障老年人獨立自主和參與社會的基礎(chǔ)，更是幸福晚年的關(guān)鍵。首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院作為國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心和北京市老年保健及疾病防治中心，主動肩負起健康老齡化”的使命和任務(wù)，在醫(yī)療、科研、預防和人才培養(yǎng)等領(lǐng)域打出組合拳，織密老年疾病防治網(wǎng)絡(luò)，筑牢老年人群健康防線，助力從“長壽”向“康壽”轉(zhuǎn)變。

一、全力構(gòu)建老年醫(yī)療服務(wù)新模式

一是在外科治療領(lǐng)域，醫(yī)院聚焦高齡患者手術(shù)治療難點，開發(fā)高齡患者圍術(shù)期“綜合評估與決策輔助”系統(tǒng)，形成“多學科全程管理”模式;率先開展高齡患者術(shù)后快速康復行動，建立遠期隨訪大數(shù)據(jù)庫。目前，醫(yī)院手術(shù)患者最高年齡達106歲，逐步解決了高齡患者低手術(shù)率、低麻醉率、高死亡率等臨床問題。例如在高齡骨科中心，我院已成功開展高齡脊柱外科手術(shù)800余例，患者平均年齡80.2歲，術(shù)后無1例死亡，無1例需重癥監(jiān)護，快速康復切實提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，減輕了家庭和社會的負擔。

二是在內(nèi)科治療領(lǐng)域，聚焦老年人“多病共存、多重用藥”的就醫(yī)痛點，醫(yī)院開設(shè)老年多學科聯(lián)合門診，以老年醫(yī)學專家為主導，提供“一站式”診療服務(wù)，避免了老年人多科室就診的勞頓;通過智慧藥學服務(wù)模式，為老年患者提供精準用藥指導，提升療效、減少藥源性傷害，解鎖老年人多重用藥難題。為減輕老年人認知功能下降、營養(yǎng)不良、失眠、焦慮、疼痛、衰弱等“老年綜合征”困擾，醫(yī)院率先建立“老年綜合征”臨床管理路徑，通過智能化評估和數(shù)字化干預，改善老年人營養(yǎng)不良和跌倒等風險，探索出老年健康管理新模式。

三是在優(yōu)質(zhì)護理方面，聚焦老年人對專業(yè)護理服務(wù)的迫切需求，醫(yī)院開設(shè)了認知訓練、居家康復等9個老年特色護理門診，為老年人制定個性化護理方案;創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)模式，利用“掌上宣武醫(yī)院”平臺，為老年患者提供線上護理指導，消除了出院后護理指導“斷檔”問題;與基層醫(yī)院牽手，建立7個專科護理門診，打造同品質(zhì)護理，讓老年人在家門口就享受到大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

二、積極推動老年醫(yī)學科技創(chuàng)新

醫(yī)院以重大民生問題和關(guān)鍵臨床問題為導向，搭建腦機接口、基因組學、細胞治療等5個研究平臺，建設(shè)6個老年病研究型病房，在全國范圍內(nèi)建立16項研究隊列，研發(fā)出老年疾病早期預警、精準治療和全程管理的系列新技術(shù)和新產(chǎn)品。

例如阿爾茨海默病(AD)防治，揭示中國AD遺傳特征，摸清全國AD患病率和疾病負擔，研發(fā)“新型外周標志物”和診斷設(shè)備，建立AD早期預警和干預方法，牽頭制定AD與認知障礙診治指南等，系列研究成果為制訂國家AD與認知障礙防控策略提供了重要依據(jù)。

對帕金森病防治，醫(yī)院系統(tǒng)研究了亞洲人特有基因相關(guān)帕金森病的“流行病學”及“發(fā)病機制”，研發(fā)帕金森病早期診斷“檢測試劑盒”和分子影像學診斷探針;依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和臨床信息大數(shù)據(jù)庫平臺，結(jié)合穿戴設(shè)備和人工智能技術(shù)，實現(xiàn)對帕金森病患者全疾病周期的管理。

三、切實加強老年失能的社區(qū)管理

“一人失能，全家失衡”，隨著人口老齡化逐步加深，老年人失能問題日益受到關(guān)注。醫(yī)院在全市范圍內(nèi)開展老年人失能評估和健康服務(wù)項目，摸清全市社區(qū)失能老年人底數(shù)，搭建健康服務(wù)體系，提供標準化服務(wù)。

項目通過三級(市、區(qū)、機構(gòu))四層(項目管理、系統(tǒng)管理、質(zhì)量管理及專家指導)的規(guī)范管理，組織全市430余家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，為65歲及以上老年人開展失能評估32.4萬人次，為評估失能的老年人提供個性化健康服務(wù)7.8萬人次;通過形式多樣的宣教活動和專題培訓，持續(xù)提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在老年人失能預防、干預、康復、護理等方面的能力。

北京老年醫(yī)院黨委副書記、院長

禹 震

北京老年醫(yī)院以老年病為核心，堅持公益性基本定位，以高質(zhì)量發(fā)展為驅(qū)動，專注打造老年醫(yī)學優(yōu)勢學科，圍繞老年健康急難愁盼問題，建立健康宣教、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護六位一體老年健康服務(wù)體系，開展老年綜合征特色診療，深化中西醫(yī)結(jié)合康復服務(wù)，強化老年護理服務(wù)，建設(shè)老年友善醫(yī)院，積極探索老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展模式，提供全方位、全周期、整合型老齡醫(yī)療健康服務(wù)。

一、認知健康，守護記憶，形成全人管理和多學科整合新機制

隨著人口老齡化不斷加快，目前我國癡呆患者總數(shù)超過1500萬，65歲以上人口患病率約6%。圍繞持續(xù)高發(fā)的老年癡呆問題，北京老年醫(yī)院成立國家高級認知障礙診療中心，開設(shè)記憶門診、互聯(lián)網(wǎng)門診、認知?？撇》浚O(shè)立床位110張，提供認知障礙篩查、認知功能系統(tǒng)性評估、癡呆預防指導、癡呆規(guī)范化診療、數(shù)字化認知康復訓練、精神異常行為矯正及癡呆伴隨軀體病處理等多項診療服務(wù)，通過中西醫(yī)結(jié)合、藥物及非藥物治療，形成全人管理和多學科整合的機制，對改善癡呆病人認知障礙及精神行為異常療效顯著。目前承擔國家級和省市級課題10余項，在探索腦健康、關(guān)愛老年人認知方面走在前列。

二、突破血管，護衛(wèi)神經(jīng)，探索老年神經(jīng)血管介入診療新技術(shù)

針對老年腦血管疾病高發(fā)，重點打造高水準老年神經(jīng)血管介入中心。作為國家衛(wèi)生健康委首批授予的優(yōu)秀神經(jīng)介入建設(shè)中心，中心擁有國際先進水準的卒中單元，致力于保護神經(jīng)血管健康，打造高水平、專業(yè)化醫(yī)護團隊，開展腦動脈狹窄支架置入術(shù)、急性腦動脈閉塞機械取栓術(shù)、慢性腦動脈閉塞血管內(nèi)再通術(shù)等多項神經(jīng)血管介入手術(shù)，引入多項高難度復雜性病變的新技術(shù)，開展經(jīng)橈動脈或遠橈動脈的腦血管內(nèi)介入診療，為患者提供全天候保障。探索建立多學科聯(lián)合診療、規(guī)范化全程管理、一體化綜合救治的老年神經(jīng)血管介入診療模式，切實提升老年患者的治療恢復速度，減輕術(shù)后長時間臥床痛苦，減少相關(guān)并發(fā)癥，為患者帶來新希望。

三、快速康復，重獲活力，守護老年患者“心”健康

與安貞醫(yī)院強強聯(lián)手，共同打造北京市首個高水平心臟病康復服務(wù)平臺，針對老年冠狀動脈支架植入、冠狀動脈搭橋、心臟外科手術(shù)、房顫射頻消融等術(shù)后人群，以“生物-心理-社會-環(huán)境”醫(yī)學模式為核心理念，聚焦藥物治療、運動康復、營養(yǎng)、心理、戒煙五大處方，制定個體化康復方案，結(jié)合中醫(yī)針灸、八段錦、呼吸導引功法等綜合措施干預，提供綜合功能評估、運動訓練、體外反搏治療等心臟綜合康復治療，幫助患者修復受損心臟功能，逐步恢復日常生活能力，大幅提高患者生活質(zhì)量。初期提供2個病區(qū)50余張床位多個康復單元，擁有心臟康復管理評測、心肺運動負荷監(jiān)控系統(tǒng)、體外反搏、醫(yī)用抗阻訓練器等醫(yī)療設(shè)備。自2023年3月成立以來，已收治461名心臟康復患者。

四、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，優(yōu)化流程，打造北京老年健康服務(wù)新模式

不斷完善北京市老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)指導中心體系，結(jié)合17家區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)及N家轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，牽頭建立覆蓋全市的“1+17+N+X”老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。建設(shè)北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合遠程協(xié)同服務(wù)平臺，實現(xiàn)17個區(qū)老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)指導中心、100余家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，初步搭建全市老年健康體系核心架構(gòu)。組建涵蓋管理、醫(yī)療、護理、康復、安寧療護、營養(yǎng)、社工、藥學、健康管理、健康教育等領(lǐng)域的專家?guī)欤?lián)合各區(qū)老年醫(yī)院，依托醫(yī)養(yǎng)結(jié)合遠程協(xié)同服務(wù)平臺，圍繞老年人健康需求，為具備條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)提供科普宣傳、照護指導和遠程會診等多層次、多樣化服務(wù)，切實提升老年人的獲得感、幸福感、安全感。

朝陽區(qū)高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

王 輝

高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立于2007年，服務(wù)區(qū)域內(nèi)老年人口1.4萬，2022年轉(zhuǎn)型成為北京市首批老年護理中心，現(xiàn)有病房14間、床位26張。老年護理中心堅持以貼近社區(qū)、服務(wù)家庭、提高老年患者生存質(zhì)量為主，重點為失能、術(shù)后老年人提供全科/普通診療、醫(yī)療護理、基礎(chǔ)康復、生活照料等服務(wù)。

一、改善環(huán)境設(shè)施，積極轉(zhuǎn)型建設(shè)老年護理中心

按照北京市關(guān)于老年護理中心試點建設(shè)相關(guān)要求，中心對原有住院病房進行適老化改造，讓病房環(huán)境更加安全、溫馨、舒適，充分滿足老年人的日常生活起居需要。護理單元內(nèi)安裝了中央監(jiān)護系統(tǒng)和數(shù)字化病人預覽呼叫系統(tǒng)，護士站實時監(jiān)測患者生命體征，同時配備無創(chuàng)呼吸機、血氣分析、體外沖擊波治療儀等醫(yī)療康復設(shè)備，并在全科醫(yī)療、護理服務(wù)中融入針灸、按摩等中醫(yī)適宜技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)學康復技術(shù)，努力實現(xiàn)全方位滿足老年患者康復護理服務(wù)需求。

二、堅持需求導向，精準提供綜合護理康復服務(wù)

針對大醫(yī)院急性恢復期、手術(shù)后仍需要繼續(xù)進行醫(yī)療康復護理，以及社區(qū)內(nèi)有較強醫(yī)療護理服務(wù)需求的衰弱、失能(失智)老年患者，中心提供專業(yè)的醫(yī)療護理服務(wù)，讓老人盡快康復、回歸家庭。老人進入護理中心后，護理人員對其進行日常生活能力、心理、營養(yǎng)狀況、認知功能、管路情況等老年綜合評估和健康宣教，全科醫(yī)生為老人查體，完善影像、化驗等輔助檢查，根據(jù)病情，由中醫(yī)、口腔、精神科等?？漆t(yī)生開展多學科會診，出具綜合治療方案。自正式運行以來，老年護理中心累計收治醫(yī)院急性后期和社區(qū)內(nèi)具有較強醫(yī)療護理需求的老年患者86人，其中以老年共病、卒中后康復和失能患者為主，70歲至90歲的老人占73.58%，重度失能老人占76.23%。

一位83歲高齡的老人因“肺部感染、呼吸困難”到中心就診，家庭醫(yī)生評估后將其轉(zhuǎn)診至醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院，經(jīng)過兩周的住院治療后，病情基本穩(wěn)定，但老人身體十分虛弱，需要持續(xù)氧療，醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院將其轉(zhuǎn)回老年護理中心。中心通過綜合評估，制定了氧療、霧化、輔助排痰等護理治療方案，每日為老人進行踝泵運動、下肢抗阻訓練等，促進心肺功能康復，20多天后，老人順利康復回家。

還有一位70歲的社區(qū)老人因腦梗，肢體活動受限，被收入老年護理中心。入院時老人只能坐輪椅，且血糖控制不佳，存在明顯焦慮情緒。經(jīng)多學科會診，確定綜合治療、護理方案，給予中藥湯劑、針灸治療和肢體功能康復訓練，并對老人進行心理疏導和慢性病知識健康教育。經(jīng)過1個月的治療，老人生活自理能力明顯改善。出院后，我們對其進行定期隨訪和居家護理指導，提供延續(xù)性護理服務(wù)。

三、加強內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高服務(wù)專業(yè)化水平

為提升老年護理中心醫(yī)護人員專業(yè)能力，邀請醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院——北京朝陽醫(yī)院的心內(nèi)、腎內(nèi)、內(nèi)分泌、綜合科專家每周到中心出診、查房和帶教;邀請北京朝陽醫(yī)院護理專家團隊到中心現(xiàn)場教學，提高護理質(zhì)量;邀請北京協(xié)和醫(yī)院老年科專家為患者查房會診，指導精準評估與治療。中心醫(yī)生和護理骨干積極參加各類脫產(chǎn)進修學習，參加各級各類老年醫(yī)學等學術(shù)活動，進一步掌握老年人疾病特點和最新診療策略，不斷提高醫(yī)護人員在維護老年人功能和促進老年健康方面的專業(yè)水平。

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