以下是一份幼兒園幼兒入園健康檔案表的模板，內(nèi)容包括個人基本信息、家庭情況、疾病史、預(yù)防接種史等方面，以供參考：

姓名：___________ 性別：___________

出生日期：_____________ 入園日期：_____________

聯(lián)系電話：_____________

家庭地址：___________________________

監(jiān)護人1姓名：___________ 與幼兒關(guān)系：___________

聯(lián)系電話：_____________

監(jiān)護人2姓名：___________ 與幼兒關(guān)系：___________

聯(lián)系電話：_____________

一、個人基本信息

1. 身高：___________cm

2. 2.體重：___________kg

3. 3.血型：___________

4.視力：左眼___________右眼___________

5.聽力：左耳___________右耳___________

6.牙齒：___________（乳牙/恒牙）

二、家庭情況

1. 家庭成員：_____________

2.兄弟姐妹：_____________

3.父親姓名：___________ 職業(yè)：___________

電話：_____________

4. 母親姓名：___________ 職業(yè)：___________

電話：_____________

5.家庭住址：___________________________

三、疾病史

1. 既往病史：_____________

2.過敏史：_____________

3.現(xiàn)有疾?。篲____________

4.藥物過敏史：_____________

5.遺傳病史：_____________

6.手術(shù)史：_____________

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