學(xué)生健康情況調(diào)查表
根據(jù)教育部有關(guān)要求,學(xué)校應(yīng)組織在校學(xué)生開(kāi)展體育大課間等體育鍛煉活動(dòng),為避免因?yàn)閷W(xué)生存在慢性病或其它不適宜體育鍛煉的疾病而導(dǎo)致傷害事故的發(fā)生,也為了建立較為詳細(xì)的學(xué)生健康檔案,確保學(xué)生的身心健康,請(qǐng)您如實(shí)填寫(xiě)下表:
學(xué)生姓名
性別
班級(jí)
父親姓名
聯(lián)系電話
母親姓名
聯(lián)系電話
家庭住址
家族遺傳病史    否□     是□     詳述:    
既往外傷史   否□     是□     詳述:    
既往重大疾病史(如心臟病、哮喘、癲癇、腦血管病、重大手術(shù)等)  
否□     是□     詳述:    
過(guò)敏史  否□    是□    詳述:   
體質(zhì)情況   良好□    較弱□   詳述:   
能否正常參加體育課體能鍛煉的課程   是□     否□   
給予體育老師的意見(jiàn) :                                              
參加劇烈體育活動(dòng)(如運(yùn)動(dòng)會(huì)、體育各項(xiàng)賽事) 能□   不能□
其他需要特別說(shuō)明情況:
請(qǐng)根據(jù)學(xué)生實(shí)際身體情況在□里打“√”
以上信息均為學(xué)生實(shí)際情況,已如實(shí)填寫(xiě)!如學(xué)生健康狀況發(fā)生重大變化,我會(huì)立即通知班主任老師。
家長(zhǎng)簽名:
翠林藍(lán)灣小學(xué)

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