學生健康情況調查表
根據教育部有關要求,學校應組織在校學生開展體育大課間等體育鍛煉活動,為避免因為學生存在慢性病或其它不適宜體育鍛煉的疾病而導致傷害事故的發(fā)生,也為了建立較為詳細的學生健康檔案,確保學生的身心健康,請您如實填寫下表:
學生姓名
性別
班級
父親姓名
聯(lián)系電話
母親姓名
聯(lián)系電話
家庭住址
家族遺傳病史    否□     是□     詳述:    
既往外傷史   否□     是□     詳述:    
既往重大疾病史(如心臟病、哮喘、癲癇、腦血管病、重大手術等)  
否□     是□     詳述:    
過敏史  否□    是□    詳述:   
體質情況   良好□    較弱□   詳述:   
能否正常參加體育課體能鍛煉的課程   是□     否□   
給予體育老師的意見 :                                              
參加劇烈體育活動(如運動會、體育各項賽事) 能□   不能□
其他需要特別說明情況:
請根據學生實際身體情況在□里打“√”
以上信息均為學生實際情況,已如實填寫!如學生健康狀況發(fā)生重大變化,我會立即通知班主任老師。
家長簽名:
翠林藍灣小學

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