序號：

幫扶對象簽名及手印：

姓

名

家庭編碼

個人編碼

人□編號

出生日期

性別

民族

證件類型

□

1

身份證

□

2

殘疾證

□

3

軍官證

□

4

無

證件號碼

聯(lián)系電話

聯(lián)系電話

(

備用

)?

是

否

新農(nóng)合

□是□否

新農(nóng)合

卡

號

所在家庭

戶類型

□

01-

般貧困戶

□

02

低保戶

□

03

五保戶

□

04

低保戶貧困戶

□

05-

般農(nóng)戶

□

06

五保貧困戶

所在戶計劃

生育類型

□

01

獨生子女戶

□

02

雙女戶

□

03

計劃生育特殊家庭

□

04

其他

家庭住址

省

(

區(qū)、

市

)?

市

(

地、州

、盟

)?

縣

(

市、區(qū)

、旗

)?

鎮(zhèn)

(

鄉(xiāng)、

街道

)?

村

(

社

區(qū)

)?

村民小組

門牌號

人員狀態(tài)

□有此人

□無此人

與戶主的

關(guān)系

文化程度

勞動

技能

□

1

普通勞動能力

□

2

技能勞動能力

□

3

喪失勞動能力

□

4

無勞動能力

電子健

康檔案

□有

□無

扶貧年度

脫貧狀態(tài)

□

1

己脫貧

(

國家扶貧辦反饋

)?

□

2

己脫貧

(

當(dāng)?shù)胤鲐氜k反饋

)?

□

3

未脫貧

脫貧日期

施策

落實

情況

□

1

健康專項幫扶措施到位

□

2

健康專項幫扶措施實施中

□

3

健康專項幫扶措施未到位

□

4

無

治療

效果

□

l

治愈

□

2

病情好轉(zhuǎn)

□

3

長期康復(fù)治療

□

4

死亡□

5

治療中

醫(yī)療保障

□無

□新農(nóng)合

□職工醫(yī)保

□城鎮(zhèn)醫(yī)保

□大病保險

□商業(yè)保險

□其他

疾病確診信息：

疾病序號

疾病確診狀態(tài)

疾病

代碼

疾病名稱

疾病二級名稱

確診

日期

確診機構(gòu)

醫(yī)院

級別

醫(yī)院

類別

救治

種類

屬地

疾病

l?

□需治療

□未施救前已治愈

□死亡□健康

□大病集中救治

□慢性簽約服務(wù)管理

□兜底保障

□其他

□縣內(nèi)

□縣外

疾病

2?

□需治療

□未施救前己治愈

□死亡□健康

□大病集中救治

□慢性簽約服務(wù)管理

□兜底保障

□其他

□縣內(nèi)

□縣外

疾病

3?

□需治療

□未施救前己治愈

□死亡□健康

□大病集中救治

□慢性簽約服務(wù)管理

□兜底保障

□其他

□縣內(nèi)

□縣外

填表人：身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□電話：

單位級別：□縣□鄉(xiāng)□村

類型：□醫(yī)療機構(gòu)□非醫(yī)療機構(gòu)

單位名稱：

審核人：身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□電話：

單位級別：□縣□鄉(xiāng)□村

類型：□醫(yī)療機構(gòu)□非醫(yī)療機構(gòu)

單位名稱：

注：

1. 

文化程度填報代碼：

1-

文盲或半文盲，

2-

小學(xué)，

3-

初中，

4-

高中，

5-

大專及以上，

6-

學(xué)齡前兒童。

2. 

醫(yī)院級別填報代碼：

1-

三級醫(yī)院，

2-

二級醫(yī)院，

3-

一級醫(yī)院，

4-

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，

5-

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，

6-

村醫(yī)務(wù)室。

3. 

醫(yī)院類別填報代碼：

1-

綜合醫(yī)院，

2-

中醫(yī)醫(yī)院，

3-

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，

4-

民族醫(yī)院，

5-

?？漆t(yī)院，

6-

護(hù)理院。

填表日期：

年

月

日

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