今天給大家?guī)淼氖蔷用窠】禉n案。
1. 如果居民健康檔案中有健康體檢表，有隨訪記錄，但內(nèi)容記錄不完整，算不算健康檔案更新？
答：應(yīng)判定為更新。
健康檔案更新的概念是“檔案中有動態(tài)記錄”。《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》（以下簡稱《規(guī)范》），明確了“有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)和（或）有符合對應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案”。
因此，最近一年內(nèi)，檔案中只要有醫(yī)療記錄，或有相關(guān)的公共衛(wèi)生服務(wù)記錄，均可認定是動態(tài)記錄，是檔案更新。
2. 0-6歲兒童建檔時無須填寫個人基本信息表，應(yīng)如何計算建檔數(shù)？其成長到6歲以后，是否需要重新填個人基本信息表？
答：通過填寫“新生兒訪視記錄表”來計數(shù)；需要建立。
建檔時，0-6歲兒童的“新生兒訪視記錄表”，可視為健康檔案中的“個人基本信息表”，填寫檔案封面后，認可建檔，納入轄區(qū)內(nèi)居民建檔人數(shù)。
7歲及以上兒童應(yīng)按照一般人群管理，須詢問、填寫“個人基本信息表”，方可認定建檔。
3. 在校學生應(yīng)如何選擇填寫個人基本信息表“職業(yè)”欄？
答：可填“無職業(yè)”。
在校學生在個人基本信息表里的職業(yè)欄，可填寫“無職業(yè)”。
4. 無任何工作經(jīng)歷，應(yīng)如何填寫個人基本信息表“工作單位”欄？
答：根據(jù)居民現(xiàn)實情況分類填寫，詳情如下。
《規(guī)范》要求：
在崗者，填寫目前所在工作單位的全稱；
離退休者，填寫最后工作單位的全稱；
下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者，需具體注明；
未成年人，可以填寫“未成年”或“無工作”；
務(wù)農(nóng)者可直接填寫“務(wù)農(nóng)”；
其他情況均需具體注明。
5. 個人基本信息表里“殘疾情況”欄，是以醫(yī)生現(xiàn)場判斷為標準還是以殘疾證明為標準？
答：除以下情況外，均依據(jù)殘疾證明或疾病診斷填寫。
如有腦卒中后遺癥（半身不遂）、失明、言語障礙等情況，能現(xiàn)場判斷但無殘疾證明者，可填寫肢體殘疾、視力殘疾或言語殘疾等相應(yīng)選項。
6. 健康體檢表中“輔助檢查”項目顯示肝功能5項、腎功能4項，但《規(guī)范》要求肝功能檢查3項、腎功能2項，應(yīng)如何實施？
答：如果地方增加經(jīng)費，推薦首選增加這些項目檢查。
《規(guī)范》要求老年人體檢的輔助檢查項目中，明確肝功能3項，即“谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素”,而表中的“白蛋白、結(jié)合膽紅素”不是國家規(guī)定的免費檢查項目。
《規(guī)范》要求老年人體檢做腎功能2項，即“血清肌酐和血尿素”，而表中的“血鉀、血鈉濃度”也不是國家規(guī)定的免費檢查項目。
這些項目雖然不是國家規(guī)定的免費檢查項目，但放在表內(nèi)提示其重要性。
7. 健康體檢表中“主要用藥情況”欄應(yīng)如何填寫？
答：內(nèi)容應(yīng)明確用藥對象、用藥時間及主要用藥。
《規(guī)范》對健康體檢表的填寫說明中明確，主要用藥情況是指“對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況”。
即填寫對象是指“長期服藥的慢性病患者”；用藥時間是“近一年內(nèi)”；填寫藥品是“主要用藥”情況。
8. 如何填寫健康體檢表中的“健康評價”和“健康指導(dǎo)”欄？
答："健康評價”包括疾病及身體、心理異常情況；“健康指導(dǎo)”主要指處理意見和建議。
“健康評價”的內(nèi)容，一是疾病評價，包括新發(fā)疾病或原有疾病控制不好、有加重或進展；二是身體、心理異常情況，如超重肥胖、生活不能自理，以及其他體格檢查、輔助檢查發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果。
“健康指導(dǎo)”的內(nèi)容，包括對疾病或異常檢查結(jié)果的處理意見以及對危險因素控制建議。
9. 血壓測量值在正常范圍內(nèi)的高血壓患者，其健康體檢表應(yīng)如何記錄？
答：均需要進行健康管理，記錄方法如下：
確診的原發(fā)性高血壓患者納入管理后，無論其血壓是否正常，仍是高血壓患者，均應(yīng)按照高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范要求進行健康管理。
在健康體檢表的“現(xiàn)存主要健康問題”欄中需做患病記錄；在“健康指導(dǎo)”欄中需納入慢性病患者健康管理；如果體檢時，測量血壓正常，病情穩(wěn)定，無加重或進展，同時也未發(fā)現(xiàn)其他異常檢查結(jié)果，則“健康評價”欄中可評價為無異常。
10. 對體檢中血壓測量值高于正常范圍的情況應(yīng)如何評價？是填寫血壓高，還是寫明確診斷的高血壓一級、二級？
答：首次測量高出正常值，填寫“血壓高”；體檢發(fā)現(xiàn)新發(fā)確診患者或納入健康管理的患者血壓控制不滿意，需要評價，建議寫“高血壓、血壓控制不滿意”。
如果體檢首次發(fā)現(xiàn)血壓高于正常，應(yīng)該填寫“血壓高”，建議非同日復(fù)查，進一步確診。如果體檢發(fā)現(xiàn)新發(fā)確診高血壓患者，或已納入健康管理的高血壓患者的血壓控制不滿意，需要評價，建議填寫“高血壓、血壓控制不滿意”。
按照《規(guī)范》要求，健康評價不要求評價高血壓分級情況。但是，《規(guī)范》中也提出，有條件的地區(qū)對人員進行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。
11. 在“健康指導(dǎo)”欄中，“納入慢性病患者健康管理”項的填寫，如果是一般老年人和結(jié)核病患者，是否需要填寫?
答：未患慢性疾病的一般老年人及肺結(jié)核患者無需填寫。
目前健康體檢表主要用于老年人、高血壓、2型糖尿病和嚴重精神障礙患者的年度健康體檢，對一般居民的健康檢查可參考使用。
體檢后，在“健康指導(dǎo)”欄中，“納入慢性病患者健康管理”主要指確診的高血壓、2型糖尿病和嚴重精神障礙患者等重點人群的定期隨訪和健康體檢，不包括未患上述疾病的一般老年人。關(guān)于結(jié)核病患者，按照《規(guī)范》要求，肺結(jié)核患者無需填寫此表。
12. 健康體檢表的聽力檢查如果為一側(cè)耳朵有問題，應(yīng)如何填寫？
答：填寫“2聽不清或無法聽見”。
健康體檢中，視力，口腔、聽力和運動功能檢查均屬于初篩檢查。如發(fā)現(xiàn)一側(cè)聽力不好，應(yīng)填寫“2聽不清或無法聽見”，建議進一步檢查。
13. 健康體檢表中的“血壓”項分左右側(cè)，老年人體檢是否需要測量雙側(cè)血壓？
答：需要。
目前，對老年人進行健康體檢時，按照健康體檢表要求，需要測量雙側(cè)血壓。今后如有新的權(quán)威性的明確要求，可遵照執(zhí)行。
14. 健康體檢表“健康指導(dǎo)”欄中，超重肥胖的減重目標值應(yīng)如何填寫？
答：應(yīng)填寫“減到xx公斤“。
在“健康指導(dǎo)”的“危險因素控制”欄中，超重肥胖者的減重目標值，是指“根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標值”。
因此，目標值不是理想體重值。填寫時，不是減少x公斤，而是減到xx公斤。
15. 個人基本信息表與2011年版的編號有差別，給錄入工作造成麻煩，如何解決?
答：須依據(jù)要求修改，總體進度要求2018年全部用新表單。
關(guān)于個人基本信息表與2011年版對接問題，各地都應(yīng)有具體安排，可遵照執(zhí)行?！兑?guī)范》的個人基本信息表中，關(guān)于“民族、文化程度、職業(yè)、血型”等的選項或編號依據(jù)國家相應(yīng)信息標準均有改動，應(yīng)依據(jù)要求進行修改。
考慮到信息系統(tǒng)的設(shè)計修改，基層人員逐級培訓(xùn)與應(yīng)用過程等因素需有過渡時間?？傮w進度要求應(yīng)在2018年全部改用新表單，信息錄入也應(yīng)同步進行。
16. 居民健康檔案的終止日期（死亡、遷出、失訪），應(yīng)該記錄在哪張表上？
答：應(yīng)記錄在“個人信息表上”，除此之外，對納入健康管理的慢病患者、孕產(chǎn)婦與兒童等重點人群，還應(yīng)記錄在健康管理的相應(yīng)隨訪日期中。
首先應(yīng)記錄在“個人基本信息表”上?！兑?guī)范》在“個人基本信息表”的填寫說明中明確“若失訪，在空白處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。若遷出，記錄遷往地點基本情況、檔案交接記錄?！?/p>
如在該表中有關(guān)記錄不能填全，可以另附紙張。另外，對于納入健康管理的慢性病患者、孕產(chǎn)婦與兒童等重點人群，其檔案的終止日期及原因還應(yīng)記錄在健康管理的相應(yīng)隨訪日期中。
未完待續(xù)！
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