（來(lái)源：環(huán)縣疾控中心）

居民健康檔案是以居民個(gè)人健康為核心，貫穿整個(gè)生命周期，涵蓋各種健康相關(guān)因素，進(jìn)行多渠道動(dòng)態(tài)收集信息，及時(shí)更新、保持信息連續(xù)性的一份" 活" 檔案。

轄區(qū)內(nèi)常住居民，以0~6 歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者和肺結(jié)核患者等人群為重點(diǎn)。

1、 居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。

2、 居民健康檔案的建立：轄區(qū)內(nèi)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時(shí)由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案；通過(guò)入戶服務(wù)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室、社區(qū)服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案。

3、 所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。

為居民建立健康檔案，更好地為其提供連續(xù)、綜合、經(jīng)濟(jì)、科學(xué)的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，體現(xiàn)“記錄一生、服務(wù)一生、管理一生、受益一生”的理念。

為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范安徽省居民健康檔案管理工作，減輕基層衛(wèi)生人員負(fù)擔(dān)，經(jīng)研究決定，在全省推行居民健康檔案電子化，逐步取消紙質(zhì)健康檔案工作。

在保障數(shù)據(jù)安全的前提下，31 個(gè)貧困縣應(yīng)在 2019 年底前全面使用電子健康檔案替代紙質(zhì)檔案。

各地原則上在 12 月底前停止紙質(zhì)健康檔案填寫及更新，完成居民健康檔案電子化，2020 年逐步公開(kāi)居民電子健康檔案。

全面取消紙質(zhì)檔案，推行電子化健康檔案管理，可謂是民心所向、大勢(shì)所趨。此舉將大大減輕基層醫(yī)生負(fù)擔(dān)，基層醫(yī)生給居民檢查完就可以將數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，省去了繁瑣的工作，而且更加真實(shí)可靠，對(duì)公衛(wèi)考核也更加方便。

居民電子健康檔案也會(huì)提高居民主動(dòng)參與的積極性， 可以利用微信、APP、網(wǎng)站等多種途徑向居民開(kāi)放電子健康檔案。

在信息化的今天，健康檔案如果還停留在紙質(zhì)化的層面上，那要談健康檔案的應(yīng)用基本上就是紙上談兵，中看不中用了！故而，安徽省全面取消紙質(zhì)健康檔案的做法是值得全國(guó)推廣的！！

《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》問(wèn)答

1.如果居民健康檔案中有健康體檢表，有隨訪記錄，但內(nèi)容記錄不完整，算不算健康檔案更新？

答：應(yīng)判定為更新。健康檔案更新的概念是“檔案中有動(dòng)態(tài)記錄”。《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），明確了“有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)和（或）有符合對(duì)應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案”。因此，最近一年內(nèi)，檔案中只要有醫(yī)療記錄，或有相關(guān)的公共衛(wèi)生服務(wù)記錄，均可認(rèn)定是動(dòng)態(tài)記錄，是檔案更新。

2.0-6歲兒童建檔時(shí)無(wú)須填寫個(gè)人基本信息表，應(yīng)如何計(jì)算建檔數(shù)？其成長(zhǎng)到6歲以后，是否需要重新填個(gè)人基本信息表？

答：建檔時(shí)，0-6歲兒童的“新生兒訪視記錄表”，可視為健康檔案中的“個(gè)人基本信息表”，填寫檔案封面后，認(rèn)可建檔，納入轄區(qū)內(nèi)居民建檔人數(shù)。

7歲及以上兒童應(yīng)按照一般人群管理，須詢問(wèn)、填寫“個(gè)人基本信息表”，方可認(rèn)定建檔。

3.在校學(xué)生應(yīng)如何選擇填寫個(gè)人基本信息表“職業(yè)”欄？

答：在校學(xué)生在個(gè)人基本信息表里的職業(yè)欄，可填寫“無(wú)職業(yè)”。

4.無(wú)任何工作經(jīng)歷，應(yīng)如何填寫個(gè)人基本信息表“工作單位”欄？

答：《規(guī)范》要求“應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者需具體注明”。未成年人可以填寫“未成年”或“無(wú)工作”，務(wù)農(nóng)者可直接填寫“務(wù)農(nóng)”。其他情況均需具體注明。

5.個(gè)人基本信息表里“殘疾情況”欄，是以醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)判斷為標(biāo)準(zhǔn)還是以殘疾證明為標(biāo)準(zhǔn)？

答：殘疾情況原則上應(yīng)以殘疾證明或疾病診斷為依據(jù)填寫。如有腦卒中后遺癥（半身不遂）、失明、言語(yǔ)障礙等情況，能現(xiàn)場(chǎng)判斷但無(wú)殘疾證明者，可填寫肢體殘疾、視力殘疾或言語(yǔ)殘疾等相應(yīng)選項(xiàng)。其他均應(yīng)依據(jù)殘疾證明或疾病診斷填寫。

6.健康體檢表中“輔助檢查”項(xiàng)目顯示肝功能5項(xiàng)、腎功能4項(xiàng)，但《規(guī)范》要求肝功能檢查3項(xiàng)、腎功能2項(xiàng)，應(yīng)如何實(shí)施？

答：《規(guī)范》要求老年人體檢的輔助檢查項(xiàng)目中，明確肝功能3項(xiàng)，即“谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素”,而表中的“白蛋白、結(jié)合膽紅素”不是國(guó)家規(guī)定的免費(fèi)檢查項(xiàng)目?！兑?guī)范》要求老年人體檢做腎功能2項(xiàng)，即“血清肌酐和血尿素”，而表中的“血鉀、血鈉濃度”也不是國(guó)家規(guī)定的免費(fèi)檢查項(xiàng)目。這些項(xiàng)目雖然不是國(guó)家規(guī)定的免費(fèi)檢查項(xiàng)目，但放在表內(nèi)提示其重要性。如果地方增加經(jīng)費(fèi)，推薦首選增加這些項(xiàng)目檢查。

7.健康體檢表中“主要用藥情況”欄應(yīng)如何填寫？

答：《規(guī)范》對(duì)健康體檢表的填寫說(shuō)明中明確，主要用藥情況是指“對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況”。即：填寫對(duì)象是指“長(zhǎng)期服藥的慢性病患者”；用藥時(shí)間是“近一年內(nèi)”；填寫藥品是“主要用藥”情況。

8. 如何填寫健康體檢表中的“健康評(píng)價(jià)”和“健康指導(dǎo)”欄？

答：“健康評(píng)價(jià)”的內(nèi)容，一是疾病評(píng)價(jià)，包括新發(fā)疾病或原有疾病控制不好、有加重或進(jìn)展；二是身體、心理異常情況，如超重肥胖、生活不能自理，以及其他體格檢查、輔助檢查發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果。“健康指導(dǎo)”的內(nèi)容，包括對(duì)疾病或異常檢查結(jié)果的處理意見(jiàn)以及對(duì)危險(xiǎn)因素控制建議。

9.血壓測(cè)量值在正常范圍內(nèi)的高血壓患者，其健康體檢表應(yīng)如何記錄？

答：確診的原發(fā)性高血壓患者納入管理后，無(wú)論其血壓是否正常，仍是高血壓患者，均應(yīng)按照高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范要求進(jìn)行健康管理。在健康體檢表的“現(xiàn)存主要健康問(wèn)題”欄中需做患病記錄；在“健康指導(dǎo)”欄中需納入慢性病患者健康管理；如果體檢時(shí)，測(cè)量血壓正常，病情穩(wěn)定，無(wú)加重或進(jìn)展，同時(shí)也未發(fā)現(xiàn)其他異常檢查結(jié)果，則“健康評(píng)價(jià)”欄中可評(píng)價(jià)為無(wú)異常。

10.對(duì)體檢中血壓測(cè)量值高于正常范圍的情況應(yīng)如何評(píng)價(jià)？是填寫血壓高，還是寫明確診斷的高血壓一級(jí)、二級(jí)？

答：如果體檢首次發(fā)現(xiàn)血壓高于正常，應(yīng)該填寫“血壓高”，建議非同日復(fù)查，進(jìn)一步確診。如果體檢發(fā)現(xiàn)新發(fā)確診高血壓患者，或已納入健康管理的高血壓患者的血壓控制不滿意，需要評(píng)價(jià)，建議填寫“高血壓、血壓控制不滿意”。按照《規(guī)范》要求，健康評(píng)價(jià)不要求評(píng)價(jià)高血壓分級(jí)情況。但是，《規(guī)范》中也提出，有條件的地區(qū)對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。

11.在“健康指導(dǎo)”欄中， “納入慢性病患者健康管理”項(xiàng)的填寫，如果是一般老年人和結(jié)核病患者，是否需要填寫?

答：目前健康體檢表主要用于老年人、高血壓、2型糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患者的年度健康體檢，對(duì)一般居民的健康檢查可參考使用。體檢后，在“健康指導(dǎo)”欄中，“納入慢性病患者健康管理”主要指確診的高血壓、2型糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群的定期隨訪和健康體檢，不包括未患上述疾病的一般老年人。關(guān)于結(jié)核病患者，按照《規(guī)范》要求，肺結(jié)核患者無(wú)需填寫此表。

12. 健康體檢表的聽(tīng)力檢查如果為一側(cè)耳朵有問(wèn)題，應(yīng)如何填寫？

答：健康體檢中，視力，口腔、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能檢查均屬于初篩檢查。如發(fā)現(xiàn)一側(cè)聽(tīng)力不好，應(yīng)填寫“2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)”，建議進(jìn)一步檢查。

13.健康體檢表中的“血壓”項(xiàng)分左右側(cè)，老年人體檢是否需要測(cè)量雙側(cè)血壓？

答：目前，對(duì)老年人進(jìn)行健康體檢時(shí)，按照健康體檢表要求，需要測(cè)量雙側(cè)血壓。今后如有新的權(quán)威性的明確要求，可遵照?qǐng)?zhí)行。

14. 健康體檢表“健康指導(dǎo)”欄中，超重肥胖的減重目標(biāo)值應(yīng)如何填寫？

答：在“健康指導(dǎo)”的“危險(xiǎn)因素控制”欄中，超重肥胖者的減重目標(biāo)值，是指“根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標(biāo)值”，因此，目標(biāo)值不是理想體重值。填寫時(shí)，不是減少x公斤，而是減到xx公斤。

15. 個(gè)人基本信息表與2011年版的編號(hào)有差別，給錄入工作造成麻煩，如何解決?

答：關(guān)于個(gè)人基本信息表與2011年版對(duì)接問(wèn)題，各地都應(yīng)有具體安排，可遵照?qǐng)?zhí)行?！兑?guī)范》的個(gè)人基本信息表中，關(guān)于“民族、文化程度、職業(yè)、血型”等的選項(xiàng)或編號(hào)依據(jù)國(guó)家相應(yīng)信息標(biāo)準(zhǔn)均有改動(dòng)，應(yīng)依據(jù)要求進(jìn)行修改?？紤]到信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)修改，基層人員逐級(jí)培訓(xùn)與應(yīng)用過(guò)程等因素需有過(guò)渡時(shí)間?？傮w進(jìn)度要求應(yīng)在2018年全部改用新表單，信息錄入也應(yīng)同步進(jìn)行。

16.居民健康檔案的終止日期（死亡、遷出、失訪），應(yīng)該記錄在哪張表上？

答：首先應(yīng)記錄在“個(gè)人基本信息表”上?！兑?guī)范》在“個(gè)人基本信息表”的填寫說(shuō)明中明確“若失訪，在空白處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。若遷出，記錄遷往地點(diǎn)基本情況、檔案交接記錄?！比缭谠摫碇杏嘘P(guān)記錄不能填全，可以另附紙張。另外，對(duì)于納入健康管理的慢性病患者、孕產(chǎn)婦與兒童等重點(diǎn)人群，其檔案的終止日期及原因還應(yīng)記錄在健康管理的相應(yīng)隨訪日期中。

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