（來源：環(huán)縣疾控中心）

居民健康檔案是以居民個人健康為核心，貫穿整個生命周期，涵蓋各種健康相關(guān)因素，進行多渠道動態(tài)收集信息，及時更新、保持信息連續(xù)性的一份" 活" 檔案。

轄區(qū)內(nèi)常住居民，以0~6 歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴重精神障礙患者和肺結(jié)核患者等人群為重點。

1、 居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。

2、 居民健康檔案的建立：轄區(qū)內(nèi)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時由醫(yī)務(wù)人員負責(zé)為其建立居民健康檔案；通過入戶服務(wù)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室、社區(qū)服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案。

3、 所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。

為居民建立健康檔案，更好地為其提供連續(xù)、綜合、經(jīng)濟、科學(xué)的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，體現(xiàn)“記錄一生、服務(wù)一生、管理一生、受益一生”的理念。

為進一步加強和規(guī)范安徽省居民健康檔案管理工作，減輕基層衛(wèi)生人員負擔(dān)，經(jīng)研究決定，在全省推行居民健康檔案電子化，逐步取消紙質(zhì)健康檔案工作。

在保障數(shù)據(jù)安全的前提下，31 個貧困縣應(yīng)在 2019 年底前全面使用電子健康檔案替代紙質(zhì)檔案。

各地原則上在 12 月底前停止紙質(zhì)健康檔案填寫及更新，完成居民健康檔案電子化，2020 年逐步公開居民電子健康檔案。

全面取消紙質(zhì)檔案，推行電子化健康檔案管理，可謂是民心所向、大勢所趨。此舉將大大減輕基層醫(yī)生負擔(dān)，基層醫(yī)生給居民檢查完就可以將數(shù)據(jù)實時上傳，省去了繁瑣的工作，而且更加真實可靠，對公衛(wèi)考核也更加方便。

居民電子健康檔案也會提高居民主動參與的積極性， 可以利用微信、APP、網(wǎng)站等多種途徑向居民開放電子健康檔案。

在信息化的今天，健康檔案如果還停留在紙質(zhì)化的層面上，那要談健康檔案的應(yīng)用基本上就是紙上談兵，中看不中用了！故而，安徽省全面取消紙質(zhì)健康檔案的做法是值得全國推廣的！！

《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》問答

1.如果居民健康檔案中有健康體檢表，有隨訪記錄，但內(nèi)容記錄不完整，算不算健康檔案更新？

答：應(yīng)判定為更新。健康檔案更新的概念是“檔案中有動態(tài)記錄”。《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》（以下簡稱《規(guī)范》），明確了“有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)和（或）有符合對應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案”。因此，最近一年內(nèi)，檔案中只要有醫(yī)療記錄，或有相關(guān)的公共衛(wèi)生服務(wù)記錄，均可認定是動態(tài)記錄，是檔案更新。

2.0-6歲兒童建檔時無須填寫個人基本信息表，應(yīng)如何計算建檔數(shù)？其成長到6歲以后，是否需要重新填個人基本信息表？

答：建檔時，0-6歲兒童的“新生兒訪視記錄表”，可視為健康檔案中的“個人基本信息表”，填寫檔案封面后，認可建檔，納入轄區(qū)內(nèi)居民建檔人數(shù)。

7歲及以上兒童應(yīng)按照一般人群管理，須詢問、填寫“個人基本信息表”，方可認定建檔。

3.在校學(xué)生應(yīng)如何選擇填寫個人基本信息表“職業(yè)”欄？

答：在校學(xué)生在個人基本信息表里的職業(yè)欄，可填寫“無職業(yè)”。

4.無任何工作經(jīng)歷，應(yīng)如何填寫個人基本信息表“工作單位”欄？

答：《規(guī)范》要求“應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者需具體注明”。未成年人可以填寫“未成年”或“無工作”，務(wù)農(nóng)者可直接填寫“務(wù)農(nóng)”。其他情況均需具體注明。

5.個人基本信息表里“殘疾情況”欄，是以醫(yī)生現(xiàn)場判斷為標準還是以殘疾證明為標準？

答：殘疾情況原則上應(yīng)以殘疾證明或疾病診斷為依據(jù)填寫。如有腦卒中后遺癥（半身不遂）、失明、言語障礙等情況，能現(xiàn)場判斷但無殘疾證明者，可填寫肢體殘疾、視力殘疾或言語殘疾等相應(yīng)選項。其他均應(yīng)依據(jù)殘疾證明或疾病診斷填寫。

6.健康體檢表中“輔助檢查”項目顯示肝功能5項、腎功能4項，但《規(guī)范》要求肝功能檢查3項、腎功能2項，應(yīng)如何實施？

答：《規(guī)范》要求老年人體檢的輔助檢查項目中，明確肝功能3項，即“谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素”,而表中的“白蛋白、結(jié)合膽紅素”不是國家規(guī)定的免費檢查項目?！兑?guī)范》要求老年人體檢做腎功能2項，即“血清肌酐和血尿素”，而表中的“血鉀、血鈉濃度”也不是國家規(guī)定的免費檢查項目。這些項目雖然不是國家規(guī)定的免費檢查項目，但放在表內(nèi)提示其重要性。如果地方增加經(jīng)費，推薦首選增加這些項目檢查。

7.健康體檢表中“主要用藥情況”欄應(yīng)如何填寫？

答：《規(guī)范》對健康體檢表的填寫說明中明確，主要用藥情況是指“對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況”。即：填寫對象是指“長期服藥的慢性病患者”；用藥時間是“近一年內(nèi)”；填寫藥品是“主要用藥”情況。

8. 如何填寫健康體檢表中的“健康評價”和“健康指導(dǎo)”欄？

答：“健康評價”的內(nèi)容，一是疾病評價，包括新發(fā)疾病或原有疾病控制不好、有加重或進展；二是身體、心理異常情況，如超重肥胖、生活不能自理，以及其他體格檢查、輔助檢查發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果。“健康指導(dǎo)”的內(nèi)容，包括對疾病或異常檢查結(jié)果的處理意見以及對危險因素控制建議。

9.血壓測量值在正常范圍內(nèi)的高血壓患者，其健康體檢表應(yīng)如何記錄？

答：確診的原發(fā)性高血壓患者納入管理后，無論其血壓是否正常，仍是高血壓患者，均應(yīng)按照高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范要求進行健康管理。在健康體檢表的“現(xiàn)存主要健康問題”欄中需做患病記錄；在“健康指導(dǎo)”欄中需納入慢性病患者健康管理；如果體檢時，測量血壓正常，病情穩(wěn)定，無加重或進展，同時也未發(fā)現(xiàn)其他異常檢查結(jié)果，則“健康評價”欄中可評價為無異常。

10.對體檢中血壓測量值高于正常范圍的情況應(yīng)如何評價？是填寫血壓高，還是寫明確診斷的高血壓一級、二級？

答：如果體檢首次發(fā)現(xiàn)血壓高于正常，應(yīng)該填寫“血壓高”，建議非同日復(fù)查，進一步確診。如果體檢發(fā)現(xiàn)新發(fā)確診高血壓患者，或已納入健康管理的高血壓患者的血壓控制不滿意，需要評價，建議填寫“高血壓、血壓控制不滿意”。按照《規(guī)范》要求，健康評價不要求評價高血壓分級情況。但是，《規(guī)范》中也提出，有條件的地區(qū)對人員進行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。

11.在“健康指導(dǎo)”欄中， “納入慢性病患者健康管理”項的填寫，如果是一般老年人和結(jié)核病患者，是否需要填寫?

答：目前健康體檢表主要用于老年人、高血壓、2型糖尿病和嚴重精神障礙患者的年度健康體檢，對一般居民的健康檢查可參考使用。體檢后，在“健康指導(dǎo)”欄中，“納入慢性病患者健康管理”主要指確診的高血壓、2型糖尿病和嚴重精神障礙患者等重點人群的定期隨訪和健康體檢，不包括未患上述疾病的一般老年人。關(guān)于結(jié)核病患者，按照《規(guī)范》要求，肺結(jié)核患者無需填寫此表。

12. 健康體檢表的聽力檢查如果為一側(cè)耳朵有問題，應(yīng)如何填寫？

答：健康體檢中，視力，口腔、聽力和運動功能檢查均屬于初篩檢查。如發(fā)現(xiàn)一側(cè)聽力不好，應(yīng)填寫“2聽不清或無法聽見”，建議進一步檢查。

13.健康體檢表中的“血壓”項分左右側(cè)，老年人體檢是否需要測量雙側(cè)血壓？

答：目前，對老年人進行健康體檢時，按照健康體檢表要求，需要測量雙側(cè)血壓。今后如有新的權(quán)威性的明確要求，可遵照執(zhí)行。

14. 健康體檢表“健康指導(dǎo)”欄中，超重肥胖的減重目標值應(yīng)如何填寫？

答：在“健康指導(dǎo)”的“危險因素控制”欄中，超重肥胖者的減重目標值，是指“根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標值”，因此，目標值不是理想體重值。填寫時，不是減少x公斤，而是減到xx公斤。

15. 個人基本信息表與2011年版的編號有差別，給錄入工作造成麻煩，如何解決?

答：關(guān)于個人基本信息表與2011年版對接問題，各地都應(yīng)有具體安排，可遵照執(zhí)行?！兑?guī)范》的個人基本信息表中，關(guān)于“民族、文化程度、職業(yè)、血型”等的選項或編號依據(jù)國家相應(yīng)信息標準均有改動，應(yīng)依據(jù)要求進行修改?？紤]到信息系統(tǒng)的設(shè)計修改，基層人員逐級培訓(xùn)與應(yīng)用過程等因素需有過渡時間?？傮w進度要求應(yīng)在2018年全部改用新表單，信息錄入也應(yīng)同步進行。

16.居民健康檔案的終止日期（死亡、遷出、失訪），應(yīng)該記錄在哪張表上？

答：首先應(yīng)記錄在“個人基本信息表”上。《規(guī)范》在“個人基本信息表”的填寫說明中明確“若失訪，在空白處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。若遷出，記錄遷往地點基本情況、檔案交接記錄?！比缭谠摫碇杏嘘P(guān)記錄不能填全，可以另附紙張。另外，對于納入健康管理的慢性病患者、孕產(chǎn)婦與兒童等重點人群，其檔案的終止日期及原因還應(yīng)記錄在健康管理的相應(yīng)隨訪日期中。

來源：CDC信息站返回搜狐，查看更多

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