很多朋友都關心健康保險賠付的問題，下面就介紹一下健康保險賠付的案例分析。

王女士，今年30歲，湖北武漢人，育有一女名叫小麗。王女士為了孩子的健康有所保障，在小麗初中的時候，王女士為其投保了一份壽險附加住院醫(yī)療險。最近，小麗在學校晨跑的時候，突然暈倒，經(jīng)老師緊急送往醫(yī)院詳細檢查后得知患有先天性心臟病，必須住院治療。王女士想到這治療費用甚是憂心，這需要長期的費用進行治療啊。后來經(jīng)別人提醒才想起之前有給小麗買了一份健康保險。向保險公司提交資料后，但是保險公司以“沒有如實告知”為由拒絕理賠，甚至還退還所繳保費并拒保。那么保險公司到底應不應該賠付呢？

專業(yè)人士分析：

先天性疾病的理賠問題大致可分為兩種：一是保戶在投保前，并不知道自己患有先天性疾病，因此在投保時也不可能告知，但投保后卻因先天性疾病住院，其產(chǎn)生的醫(yī)療費用，保險公司不理賠；另一種情況是被保險人的醫(yī)療與死亡原因是否由先天性疾病引起。保險公司如果不理賠先天性疾病，必須在健康保險合同條款上，將不承保的先天性疾病的具體名稱列明，這樣才能避免理賠問題的發(fā)生。像小麗這樣的情況，保險公司必須證明在訂立合同前，曾經(jīng)有就診記錄或發(fā)病事實，否則保險公司必須理賠，消費者可以據(jù)理力爭。

綜上所述，保險公司賠付先天性心臟病一般可分為兩種情況，具體是否賠付則需要根據(jù)合同簽訂的條款，一旦拒賠，保險公司必須拿出相關證明被投保人是在合同簽訂前有患病事實，否則保險公司必須理賠。

以上就是健康保險賠付的案例分析，希望對你有所幫助。

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