健康險(xiǎn)，即保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)！鑒于許多首次購(gòu)買健康險(xiǎn)的消費(fèi)者都不了解健康險(xiǎn)的理賠方法，小沃今天就來聊聊健康險(xiǎn)的理賠技巧。

　　如何健康險(xiǎn)理賠？

　　報(bào)案，被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后可自行或者通過其他人立即報(bào)案。撥打保險(xiǎn)公司的客服電話，告知客服人員相關(guān)情況和出險(xiǎn)經(jīng)過，由客服人員記錄。

　　收據(jù)，被保險(xiǎn)人在出險(xiǎn)后注意收集與理賠相關(guān)的單據(jù)和收據(jù)，如出院小結(jié)、住院費(fèi)用清單、住院費(fèi)用發(fā)票，特殊情況下還要提供手術(shù)記錄、病理報(bào)告等其他醫(yī)學(xué)報(bào)告，如果被保險(xiǎn)人死亡還要提供死亡證明、銷戶證明、火化證明。

　　初核，在收到保單的相關(guān)資料后，進(jìn)入審核階段。審核人員核實(shí)是否有責(zé)任免除或疑似責(zé)任免除事項(xiàng)，如果有會(huì)選擇進(jìn)入?yún)f(xié)談或調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)療費(fèi)用金額、發(fā)票、住院清單等等內(nèi)容，看是否符合保險(xiǎn)合同條款。

　　協(xié)談，協(xié)談工作有兩個(gè)階段，一個(gè)是審核流轉(zhuǎn)的協(xié)談，一個(gè)是調(diào)查流轉(zhuǎn)的協(xié)談。審核協(xié)談成功會(huì)進(jìn)入到調(diào)查協(xié)談，由審核人按照溝通情況下發(fā)賠償通知，如果不成功則返回到調(diào)查協(xié)談階段。

　　實(shí)地調(diào)查，調(diào)查人員需要針對(duì)被保險(xiǎn)人的具體情況進(jìn)行調(diào)查，如被保險(xiǎn)人的住址、工作、周圍的醫(yī)院、其他同類患者的治療情況等等。對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行實(shí)地的調(diào)查和咨詢。

　　健康險(xiǎn)理賠需要哪些資料？

　　健康險(xiǎn)在理賠的時(shí)候需要提供材料證明出險(xiǎn)的真實(shí)性，以提供后續(xù)保險(xiǎn)公司的理賠審核有序進(jìn)行，最后將將理賠結(jié)論通知受益人，通過轉(zhuǎn)帳方式給付保險(xiǎn)金。健康險(xiǎn)的理賠材料如下：

　　保單憑證；

　　被保險(xiǎn)人或家屬提供理賠申請(qǐng)書；

　　被保險(xiǎn)人的身份證；

　　受益人的身份證、與被保險(xiǎn)人的關(guān)系證明；

　　被保險(xiǎn)人的病歷；

　　被保險(xiǎn)人的出院小結(jié)；

　　治療費(fèi)用收據(jù)原件和復(fù)印件、治療費(fèi)用結(jié)算明細(xì)表(處方)；

　　被保險(xiǎn)人的疾病診斷書；

　　有關(guān)部門出具的意外事故證明；

　　法定鑒定部門出具的死亡證明書；

　　法醫(yī)學(xué)鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書(殘疾鑒報(bào)告)；

　　被保險(xiǎn)人的戶口注銷證明；

　　被保險(xiǎn)人的喪葬、火化證明；

　　法院出具的宣告死亡證明。

　　健康險(xiǎn)理賠前需要做什么準(zhǔn)備？

　　在購(gòu)買健康險(xiǎn)的時(shí)候，投保者要先看清楚保險(xiǎn)條款里面的保障范圍，這是健康險(xiǎn)理賠的前奏——疾病的確定。這直接關(guān)系到發(fā)生哪種疾病可以獲得賠償，是一定要了解清楚的。

　　比如說重大疾病，并不是投保了重大疾病保險(xiǎn)，一旦被醫(yī)生確診患有某種重大疾病就可以獲得保險(xiǎn)公司的賠償。前提條件是要在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)。如果診斷的結(jié)果不在保險(xiǎn)合同范圍內(nèi)，則無法獲得保險(xiǎn)公司的賠償。以保險(xiǎn)合同上規(guī)定的疾病惡性腫瘤為例，將原位癌、皮膚癌等疾病列為疾病不在保障范圍內(nèi)，所以患了這些病是沒法理賠的，再以腦中風(fēng)后遺癥為例，并不是確診為腦中風(fēng)后遺癥就可以得到理賠，需在疾病確診180天后，且索賠條件是神經(jīng)系統(tǒng)系永久性的功能障礙且不可恢復(fù)。

　　所以，保險(xiǎn)理賠難的重要原因之一是因?yàn)闆]有提前了解清楚保險(xiǎn)條款里面的內(nèi)容，不知道哪些疾病是在保障范圍之內(nèi)，哪些疾病是不在保障范圍之內(nèi)的。建議消費(fèi)者在購(gòu)買健康險(xiǎn)之后，細(xì)讀保險(xiǎn)條款，明確理賠項(xiàng)目，這樣才能夠有效減少理賠糾紛。

　　健康險(xiǎn)哪些情況不賠償？

　　沒有履行如實(shí)告知的義務(wù)

　　在投保健康險(xiǎn)時(shí)，履行如實(shí)告知的義務(wù)是非常重要的。投保者千萬不要想著現(xiàn)在對(duì)保險(xiǎn)公司有所隱瞞也沒什么，如果沒有將自己的身體狀況以及過往病史如實(shí)告知保險(xiǎn)公司，等將來出險(xiǎn)的時(shí)候，保險(xiǎn)公司有拒賠的權(quán)力，到時(shí)候吃虧的還是投保者。

　　在觀察期內(nèi)出險(xiǎn)

　　健康險(xiǎn)種通常都會(huì)設(shè)立一個(gè)觀察期，如果是在觀察期限內(nèi)產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，是無法獲得保險(xiǎn)公司賠償?shù)?。設(shè)立觀察期限是為了防止投保人帶病投保。不同的保險(xiǎn)公司，觀察期限有所不同，有的是30天，有的是60天，有的是90天等。

　　資料準(zhǔn)備不齊全

　　保險(xiǎn)公司在受理案件的時(shí)候，是要先審核申請(qǐng)人遞交的相關(guān)資料的。如果資料準(zhǔn)備不齊全的話，保險(xiǎn)公司便無法展開后續(xù)工作。因此，申請(qǐng)者在報(bào)案的時(shí)候，應(yīng)該準(zhǔn)備好相關(guān)資料，這樣才能獲得賠償。

　　健康險(xiǎn)如何快速獲得賠償？

　　要及時(shí)報(bào)案

　　被保險(xiǎn)人一旦被確診患有合同上的某種重大疾病，或者是生病住院，只要符合報(bào)銷范圍，投保人或受益人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，最好是在三天之內(nèi)報(bào)案。及時(shí)報(bào)案，不僅能獲得保險(xiǎn)公司人員的指導(dǎo)，避免了非定點(diǎn)醫(yī)院治療不能賠付的糾紛，還避免了日后收集理賠資料的麻煩。

　　及時(shí)提供正確的資料

　　只有投保者及時(shí)向保險(xiǎn)公司提供正確的資料，保險(xiǎn)公司才可以展開進(jìn)一步調(diào)查。理賠資料包括給付申請(qǐng)書、保險(xiǎn)單、醫(yī)療發(fā)票、醫(yī)療證明、相關(guān)文員的身份證明、保險(xiǎn)合同約定的其他證明文件。

　　善用綠色理賠通道

　　隨著保險(xiǎn)公司的服務(wù)水平越來越高，現(xiàn)在很多家保險(xiǎn)公司都推出快速理賠通道。比如有的保險(xiǎn)公司會(huì)推出小額快賠綠色通道，只要金額在3000元以下的賠付，可以通過綠色理賠通道快速獲得賠償，大大縮短了理賠時(shí)間，提高了理賠的便捷性。

　　健康險(xiǎn)理賠案例分享

　　黃女士此前購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn)，在健康告知上隱瞞了子宮病史，今年因子宮肌瘤住院提出理賠，保險(xiǎn)公司經(jīng)過核查，拒絕賠付，原因是“未如實(shí)告知”。黃女士剛開始很生氣，認(rèn)為保險(xiǎn)公司就是故意找個(gè)理由來拒絕賠償。后來經(jīng)過了解才知道，原來在投保的時(shí)候，沒有履行如實(shí)告知的義務(wù)是會(huì)被保險(xiǎn)公司拒保的。黃女士很后悔當(dāng)初投保的時(shí)候?yàn)槭裁礇]有將自己的過往病史如實(shí)告知保險(xiǎn)公司，如今買了保險(xiǎn)還是得自己承擔(dān)所有的治療費(fèi)用。

　　對(duì)于如實(shí)告知這一點(diǎn)，有的人會(huì)存在僥幸心理，認(rèn)為保險(xiǎn)公司不會(huì)知道。有的人則是怕說出事情的真相，會(huì)被保險(xiǎn)公司拒保。其實(shí)，消費(fèi)者應(yīng)理性對(duì)待這一點(diǎn)。健康情況有缺陷并不一定會(huì)被拒保，或被增加保費(fèi)。核保時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)產(chǎn)品特性，適度接收一些風(fēng)險(xiǎn)較高的客戶，甚至也可能與健康客戶以同樣的保費(fèi)進(jìn)行承保。相反，如果故意隱瞞，那后果是很嚴(yán)重的，會(huì)被保險(xiǎn)公司看作是惡意投保，不但會(huì)被拒賠，還可能無法退還相關(guān)保費(fèi)。

　　近年來，保險(xiǎn)行業(yè)越來越規(guī)范，無論哪家保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品，只要符合條款約定，資料齊全，理賠其實(shí)很簡(jiǎn)單。

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