2023年北京普惠健康保的理賠技巧
之前發(fā)過一個普惠健康保的拒賠案例，實(shí)際是個烏龍事件， 有粉絲想讓我詳細(xì)講一下它的理賠規(guī)則，這不，花了大半天的時間，匯總同業(yè)們提出的上百個問題+打官方客服電話+查閱理賠案例，終于總結(jié)出來（新加了線下24個服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)地址及電話，如圖4，離得近的可以去現(xiàn)場）

不同責(zé)任的理賠通道，如圖2。其中，特藥的理賠相對復(fù)雜，可直付也可事后報(bào)銷，因金額較高，限制較多，建議先撥打電話確認(rèn)用藥流程。

快賠收到賠付短信后還需要自行操作理賠嗎？
先看圖3，快賠適用于北京醫(yī)保結(jié)算后（外地醫(yī)保不適用），醫(yī)保內(nèi)和醫(yī)保外責(zé)任的理賠。

醫(yī)保內(nèi)（自付1+自付2）的起付線是大病醫(yī)保起付線，這個每年都會變化，通常是在年尾或次年初確定具體金額，系統(tǒng)會自動篩選達(dá)到理賠標(biāo)準(zhǔn)的參保者，給投保人手機(jī)號發(fā)送短信，引導(dǎo)填寫領(lǐng)款的銀行卡號和反洗錢材料。

有小伙伴收到短信就懵了，到底哪部分達(dá)標(biāo)？醫(yī)保內(nèi)還是醫(yī)保外？經(jīng)確認(rèn)，只有醫(yī)保內(nèi)達(dá)到免賠額，他們才會發(fā)短信通知，過程中可能順便審核下醫(yī)保外是否達(dá)標(biāo)，引導(dǎo)大家提交理賠資料，一般賠付金額在5000元以下，無需提交紙質(zhì)材料，可能會要求拍照上傳發(fā)票（包含費(fèi)用清單）及其他重要醫(yī)療記錄、包括但不限于住院病歷、檢驗(yàn)報(bào)告。如果醫(yī)保內(nèi)賠過了，一年內(nèi)再次住院發(fā)生費(fèi)用，系統(tǒng)會繼續(xù)短信通知，7日內(nèi)審核，30日內(nèi)打款。

醫(yī)保外自費(fèi)部分是否達(dá)到理賠標(biāo)準(zhǔn)，通常需要參保者自行判斷，主動申請理賠。這一點(diǎn)非常重要，沒收到短信，不一定是沒達(dá)到理賠標(biāo)準(zhǔn)。

異地醫(yī)保怎么申請理賠？
異地醫(yī)保不適用于快賠，需要線上報(bào)案，提交相應(yīng)材料，其中醫(yī)保內(nèi)責(zé)任需要先行異地醫(yī)保結(jié)算后報(bào)銷。醫(yī)保外責(zé)任和特藥不必先行異地醫(yī)保報(bào)銷。

其他商業(yè)險（外地普惠保）報(bào)銷金額，可以抵扣北京普惠保免賠額 嗎？
不可以，如有其他商業(yè)保險，理賠順序是先進(jìn)行其他商業(yè)保險報(bào)銷，再進(jìn)行普惠保報(bào)銷（若同時有兩地普惠保，則醫(yī)保所在地普惠保先行報(bào)銷，再進(jìn)行北京普惠保報(bào)銷。）

以醫(yī)保內(nèi)自付費(fèi)用來說，用北京普惠保報(bào)銷金額就是=（醫(yī)保內(nèi)自付費(fèi)用-商業(yè)保險此處報(bào)銷 金額-大病起付線-大病報(bào)銷金額）*賠付比例。

北京新市民理賠注意事項(xiàng)
外地醫(yī)保的參保者，醫(yī)保內(nèi)僅負(fù)責(zé)住院自付費(fèi)用，投保時和保障期內(nèi)，要確保居住證在有效期，否則可能造成理賠不了。

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