學(xué)校新冠肺炎防控學(xué)生健康卡姓名:班級(jí):家庭聯(lián)絡(luò)人:家長(zhǎng)聯(lián)系電話:家庭住址:日期體溫身體狀態(tài)家庭成員健康狀況是否在近期前往過(guò)湖北是否接觸過(guò)近期往來(lái)過(guò)湖北的人士父親母親兄弟姐妹其他成員學(xué)校師生員工健康卡姓名性別聯(lián)系電話班級(jí)年齡現(xiàn)住址是否屬于五類人員,:是()否():是()否():是()否():是()否()(外省、外市返梅):本人返校前身體健康情況開(kāi)始觀察日期月日結(jié)束觀察日期月日觀察日期體溫(填寫具體度數(shù),如果無(wú)測(cè)量條件可寫正常,或發(fā)熱)當(dāng)前個(gè)人身體健康狀況(請(qǐng)如實(shí)填寫)上午下午有無(wú)咳嗽、發(fā)熱、乏力、干咳健康狀況評(píng)價(jià)月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日家庭成員關(guān)系姓名聯(lián)系電話目前健康狀況(持健康卡者上學(xué)或上班前一天為家庭成員勾選)有無(wú)咳嗽、發(fā)熱、乏力、干咳健康狀況評(píng)價(jià)教職工簽名:或?qū)W生簽名:家長(zhǎng)(監(jiān)護(hù)人)簽名:2020年月日備注:,請(qǐng)認(rèn)真據(jù)實(shí)填寫。,含父母、夫妻、子女、兄弟姐妹,視具體情況填寫。,如隱瞞真實(shí)情況有可能列入征信系統(tǒng),請(qǐng)如實(shí)填報(bào)。()師生員工健康監(jiān)測(cè)卡班級(jí)(部門)姓名性別聯(lián)系方式1月1日后省外(包括境外)旅居史(包括家屬)與確診病例和疑似病例接觸史病史藥物過(guò)敏史日期體溫(℃)個(gè)人身體狀況家庭成員身體狀況有無(wú)發(fā)熱(≥℃)、乏力、干咳等癥狀?若無(wú),填“無(wú)”;若有特殊情況,詳細(xì)說(shuō)明。有無(wú)發(fā)熱(≥℃)、乏力、干咳等癥狀?若無(wú),填“無(wú)”;若有特殊情況,詳細(xì)說(shuō)明。3月24日3月25日3月26日3月27日3月28日3月29日3月30日3月31日4月1日4月2日4月3日4月4日4月5日以此類推注:,可用電子版記錄,也可按此表格式畫好表格進(jìn)行記錄;電子文本返校前一天輸出打印;返校當(dāng)天上交紙制表格。每天如實(shí)填寫,教職工及家長(zhǎng)需在表格下方簽名確認(rèn)。3、此表填寫時(shí)間從3月1日開(kāi)始直至開(kāi)學(xué)。承諾書(shū)我確認(rèn)表格中的所填寫的每一項(xiàng)內(nèi)容均真實(shí)有效,不存在瞞報(bào)、謊報(bào)、漏報(bào)的問(wèn)題。教職工或?qū)W生和家長(zhǎng)(學(xué)生監(jiān)護(hù)人)簽名:提交日期:2020年月日初級(jí)中學(xué)學(xué)生健康溯源卡班級(jí)學(xué)生姓名聯(lián)系電話健康記錄日期學(xué)生體溫家庭成員是否出豐及去向家庭成員是否發(fā)熱(發(fā)熱體溫):備注:1、要求每位家長(zhǎng)家中自備一支水銀溫度計(jì),學(xué)生從3月21日起每天自測(cè)體溫(℃為發(fā)熱癥狀),且須如實(shí)填報(bào)并上報(bào)班級(jí)群,由班主任查看。2、要求每名學(xué)生從3月21日起,開(kāi)學(xué)前須連續(xù)居家14天,記錄14天居家健康狀況,開(kāi)學(xué)前憑此連續(xù)居家14天健康記錄方可入校。同時(shí),要求學(xué)生建立溯源檔案,如家庭人員外出記錄,有無(wú)發(fā)熱癥狀等。開(kāi)學(xué)時(shí)學(xué)生提供健康溯源卡,并由監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)。鹽城市大豐區(qū)新豐中學(xué)防疫健康信息登記表(學(xué)生用)(時(shí)間范圍:2020年3月22日--4月7日)學(xué)生姓名:高()班家庭住址:家長(zhǎng)姓名:/聯(lián)系電話:/一、學(xué)生及家庭成員出行情況(在有/無(wú)后打√,若有要注明具體日期、人員、地點(diǎn)、活動(dòng)、采取的措施等)信息事項(xiàng)若有相關(guān)信息,需填報(bào)詳細(xì)情況①有往返湖北或其他省外行程的有□無(wú)□②有與湖北人員接觸的有□無(wú)□③有與確診新冠肺炎人員接觸的有□無(wú)□④有鹽城市外出行的有□無(wú)□⑤身體出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等異常狀況的有□無(wú)□二、學(xué)生健康信息情況(體溫≤℃、無(wú)咳嗽、無(wú)乏力、無(wú)其他不適癥狀打√,否則打×;在備注欄中詳細(xì)說(shuō)明具體不適癥狀)時(shí)間體溫?zé)o咳嗽無(wú)乏力無(wú)其他不適癥狀備注3月22日3月23日3月24日3月25日3月26日3月27日3月28日3月30日3月31日4月1日4月2日4月3日4月4日4月5日4月6日4月7日備注:開(kāi)學(xué)時(shí)憑此連續(xù)居家至開(kāi)學(xué)之日健康記錄方可入校報(bào)名。本人承諾:以上填報(bào)事項(xiàng)真實(shí)準(zhǔn)確,如有隱瞞或錯(cuò)報(bào)、漏報(bào),造成的后果本人愿承擔(dān)一切責(zé)任。學(xué)生簽名:監(jiān)護(hù)人簽名:2020年月日鹽城市大豐區(qū)新豐中學(xué)防疫健康信息登記表(教職工用)(時(shí)間范圍:2020年3月22日--4月7日)姓名:崗位:家庭住址:聯(lián)系電話:一、出行情況(在有/無(wú)后打√,若有要注明具體日期、人員、地點(diǎn)、活動(dòng)、采取的措施等)信息事項(xiàng)若有相關(guān)信息,需填報(bào)詳細(xì)情況①有往返湖北或其他省外行程的有□無(wú)□②有與湖北人員接觸的有□無(wú)□③有與確診新冠肺炎人員接觸的有□無(wú)□④有鹽城市外出行的有□無(wú)□⑤身體出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等異常狀況的有□無(wú)□二、健康信息情況(體溫≤℃、無(wú)咳嗽、無(wú)乏力、無(wú)其他不適癥狀打√,否則打×;在備注欄中詳細(xì)說(shuō)明具體不適癥狀)時(shí)間體溫?zé)o咳嗽無(wú)

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