防控新冠肺炎疫情 學(xué)生健康卡 單位名稱：填表時間: 姓名 性別 出生年月 班級 健康狀況 聯(lián)系電話 家庭詳細(xì)住址 所住居委會 共同居住人員基本情況 姓名 與本人關(guān)系 工作單位 8月15日后本人及共同居住人員是否發(fā)燒、咳嗽 否（） 是（）簡述情況 8月15日后本人及共同居住人員是否接觸過中高風(fēng)險籍人員，是否接觸過確診、無癥狀感染者 否（） 是（）簡述情況及隔離形式 簡述8月15日以來生活軌跡 每日體溫測量統(tǒng)計表 日期 上午 下午 體溫 健康狀況 體溫 健康狀況 8月16日 8月17日 8月18日 8月19日 8月20日 8月21日 8月22日 8月23日 8月24日 8月25日 8月26日 8月27日 8月28日 8月29日 8月30日 8月31日 學(xué)生家長簽名：班主任簽名：校長簽字: 注：1、此表用作健康檔案，每人一份，由學(xué)校保存，因涉及個人隱私，需專人保管，注意保密。 2、填寫內(nèi)容要真實、準(zhǔn)確、詳細(xì)，學(xué)生要據(jù)實上報，排查人如實填寫。 3、誰摸排，誰填表，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。

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