慢性病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)慢病)是嚴(yán)重威脅中國(guó)居民健康的主要疾病。《2017中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》[1]數(shù)據(jù)顯示，心腦血管病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病是我國(guó)城鄉(xiāng)居民的主要死因，慢病的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)近70%[2]。家庭是慢病患者生活的主要環(huán)境，已有研究證實(shí)：家庭成員參與慢病患者的康復(fù)鍛煉、用藥等慢病管理過(guò)程有助于提高慢病患者的自我管理能力和生活質(zhì)量[3-4]；良好的家庭親密度和適應(yīng)性對(duì)改善慢病患者的治療效果[5]和提高其生活質(zhì)量[6]有積極作用。但是，家庭親密度與適應(yīng)性是否會(huì)影響家庭參與，兩者對(duì)慢病患者健康狀況的影響路徑如何，均有待進(jìn)一步研究。

Olson[7]的家庭系統(tǒng)理論家庭功能理論描繪了家庭親密度、家庭適應(yīng)性以及家庭溝通三者對(duì)家庭實(shí)現(xiàn)其功能的影響路徑，Olson及之后的學(xué)者[8-9]對(duì)家庭功能理論進(jìn)行驗(yàn)證，認(rèn)為家庭親密度與適應(yīng)性越高的家庭其功能發(fā)揮得越好；家庭溝通是家庭實(shí)現(xiàn)其功能過(guò)程中的重要因素，家庭親密度與適應(yīng)性越高的家庭，其家庭溝通效果更好。在家庭環(huán)境下，引導(dǎo)患有慢病的家庭成員改善其健康行為是家庭的一項(xiàng)基本功能，家庭健康提示是家庭成員參與慢病患者健康管理、與慢病患者溝通的重要部分。本研究基于家庭功能理論提出理論假設(shè)，旨在了解家庭環(huán)境下，家庭親密度、家庭適應(yīng)性以及家庭參與對(duì)慢病患者健康行為改善的影響路徑及其效應(yīng)大小，為開(kāi)展以家庭為中心的慢病管理服務(wù)提供工作依據(jù)，見(jiàn)圖 1。

圖 1 基于家庭功能理論的慢病患者健康行為改善的路徑圖

Figure 1. The path way of health behavior improvement in chronic disease patients based on family function theory

1.  對(duì)象與方法

1.1  研究對(duì)象

本研究為"中國(guó)家庭健康促進(jìn)策略研究"的一部分，以該調(diào)查中的慢病患者為研究對(duì)象，將"慢性病"界定為主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和口腔疾病，以及內(nèi)分泌、腎臟、骨骼、神經(jīng)等疾病，該定義與《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017-2025年)》[10]的定義一致。

1.2  研究方法1.2.1  抽樣方法

調(diào)查采用分層抽樣和多階段隨機(jī)抽樣相結(jié)合的混合抽樣方法。以中國(guó)的東部、中部、西部為層，每層隨機(jī)抽取2個(gè)省進(jìn)行調(diào)查。采用多階段隨機(jī)抽樣的方法，在每個(gè)省抽取4個(gè)縣(區(qū))，在每個(gè)縣(區(qū))抽取3個(gè)鄉(xiāng)(街道辦事處、鎮(zhèn))，每個(gè)鄉(xiāng)(街道辦事處、鎮(zhèn))抽取2個(gè)村委會(huì)(居委會(huì))，在每個(gè)村委會(huì)(居委會(huì))調(diào)查不少于30戶(hù)家庭，每戶(hù)家庭選擇現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)在場(chǎng)的、最熟悉家庭情況的成員進(jìn)行面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查。

1.2.2  調(diào)查內(nèi)容

本研究的調(diào)查內(nèi)容包括個(gè)人基本情況、家庭親密度與適應(yīng)性、家庭健康提示情況，以及調(diào)查對(duì)象的健康行為改善情況。家庭的親密度與適應(yīng)性用家庭親密度適應(yīng)性量表(family adaptability and cohesion evaluation scale Ⅱ, FACES Ⅱ)[11]測(cè)量，該量表在本調(diào)查中的內(nèi)部一致性系數(shù)α為0.804。家庭健康提示指家庭成員對(duì)慢病患者健康行為(鍛煉、飲食、體檢、按時(shí)服藥行為)提醒的頻率，該問(wèn)卷在本調(diào)查中的內(nèi)部一致性系數(shù)α為0.708。健康行為改善指慢病患者是否受到家庭的影響而出現(xiàn)健康飲食、積極鍛煉、定期體檢以及規(guī)律服藥等健康行為改變。

問(wèn)卷調(diào)查于2014年6-7月進(jìn)行。最終，全國(guó)共4 390戶(hù)家庭接受本次調(diào)查，獲得有效問(wèn)卷4 187份，有效率為95.4%。本研究共納入1 134名慢性病患者進(jìn)行分析，該樣本量大于模型參數(shù)個(gè)數(shù)10倍以上要求，因此滿足路徑分析樣本量要求。

1.3  質(zhì)量控制

本研究的調(diào)查表經(jīng)過(guò)專(zhuān)家研討會(huì)進(jìn)行論證。問(wèn)卷初稿在北京市朝陽(yáng)區(qū)15名居民與14名村民中開(kāi)展預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)問(wèn)卷中個(gè)別問(wèn)題的問(wèn)法進(jìn)行了修訂。在正式調(diào)查中，各地調(diào)查員60%由課題組承擔(dān)，40%由當(dāng)?shù)貙?zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)人員承擔(dān)，所有調(diào)查員均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格挑選和培訓(xùn)。每一份問(wèn)卷均經(jīng)過(guò)調(diào)查員簽字確認(rèn)以及復(fù)查員復(fù)核簽字。采用雙錄入方法保證問(wèn)卷錄入的準(zhǔn)確性。

1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用共同方法偏差對(duì)擬分析的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，以排除人為共變因素對(duì)結(jié)果的干擾[12]。計(jì)量資料(包括家庭親密度得分、家庭適應(yīng)性得分、家庭提示得分、患者健康行為改善得分)選用(x±s)來(lái)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。人口學(xué)變量、慢病患者疾病特征等計(jì)數(shù)資料選用"率"來(lái)描述。采用Pearson分析進(jìn)行相關(guān)分析；通徑分析中參數(shù)估計(jì)方法為極大似然估計(jì)法。采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行共同方法偏差檢驗(yàn)、描述性分析以及Pearson相關(guān)分析。運(yùn)用Mplus 7.0軟件對(duì)理論模型進(jìn)行檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2.  結(jié)果

2.1  共同方法偏差檢驗(yàn)

采用Harman單因素檢驗(yàn)法進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果表明，共有9個(gè)因子的特征根值>1，且第一個(gè)因子解釋的變異量只有22.20%，小于40.00%，表明本研究存在共同方法偏差問(wèn)題可能性小。

2.2  研究對(duì)象的基本情況及主要變量描述

本次共調(diào)查1 134名慢病患者。其中，男性469名(41.4%)，女性665名(58.6%)。平均年齡為(53.6±10.0)歲。調(diào)查對(duì)象患慢病病種情況顯示，排在前3位的為高血壓(49.9%)、高血脂(23.1%)和冠心病(18.0%)。70.5%的患者只患1種慢病，29.5%的患者患2種及以上的慢病。1 134名慢病患者的家庭親密度平均分為(73.53±8.65)，家庭適應(yīng)性平均分為(53.28±7.53)，家庭健康提示平均分為(10.50±3.01)，健康行為改善平均分為(1.89±1.20)，見(jiàn)表 1。

表 1 調(diào)查對(duì)象基本情況、家庭各因素得分與健康行為改善情況(x±s)

Table 1. Demographic characteristics, family-level variables and healthy behavior changes of participants(x±s)

N(%) 家庭親密度 家庭適應(yīng)性 家庭提示 健康行為改善 性別   男 469(41.4) 73.61±8.53 53.19±7.38 10.29±3.05 1.71±1.21   女 665(58.6) 74.47±8.73 53.34±7.63 10.64±2.96 2.02±1.18 P < 0.001 P=0.795 P=0.750 P=0.052 年齡(歲)   18~ 415(36.6) 73.22±8.72 52.19±7.53 10.05±2.97 1.78±1.21   51~ 407(35.9) 73.69±8.96 54.15±7.47 10.58±2.99 1.87±1.15   ≥61 312(27.5) 73.73±8.14 53.58±7.43 10.97±3.00 2.08±1.24 P=0.003 P=0.653 P=0.001 P < 0.001 受教育程度   小學(xué)及以下 275(24.3) 73.34±8.80 52.59±7.09 9.29±3.30 1.56±1.16   初中 405(35.7) 73.10±8.83 52.72±8.09 10.45±2.95 1.84±1.22   高中或中專(zhuān) 343(30.2) 73.87±8.34 54.07±7.30 11.20±2.74 2.08±1.14   大專(zhuān)及以上 111(9.8) 74.50±8.54 54.56±6.83 11.50±2.04 2.32±1.20 P < 0.001 P=0.376 P=0.009 P < 0.001 職業(yè)類(lèi)型   企事業(yè)及技術(shù)類(lèi) 196(17.3) 72.28±9.26 52.47±7.87 10.69±3.06 1.96±1.20   服務(wù)業(yè) 519(45.8) 73.95±8.04 53.17±7.29 9.83±3.14 1.70±1.18   生產(chǎn)及交通運(yùn)輸 104(9.2) 73.43±10.09 53.03±8.80 10.82±2.62 2.07±1.20   離退休及其他 315(27.8) 73.65±8.68 54.04±7.21 11.36±2.59 2.12±1.19 P < 0.001 P=0.145 P=0.127 P < 0.001 婚姻狀況   已婚或同居 1048(92.4) 73.84±8.43 53.34±7.36 10.57±2.97 1.90±1.20   未婚、離婚或喪偶 86(7.6) 69.72±10.33 52.50±9.35 9.59±3.32 1.79±1.26 P=0.402 P < 0.001 P=0.320 P=0.004 家庭結(jié)構(gòu)   核心家庭 738(65.1) 73.72±8.88 53.34±7.07 10.70±3.00 1.94±1.19   非核心家庭 396(34.9) 73.18±8.20 53.15±7.19 10.13±2.99 1.80±1.22 P=0.059 P=0.305 P=0.687 P=0.002 年人均可支配收入(元)   ＜5 000 318(28.1) 72.99±8.75 52.20±8.17 9.29±3.31 1.53±1.20   5 000~ 250(22.0) 73.20±8.54 52.51±7.15 10.18±3.00 1.76±1.09   10 001~ 256(22.6) 73.61±0.55 53.95±7.21 10.94±2.68 2.07±1.18   ＞20 000 310(27.3) 74.28±8.53 54.45±7.20 11.62±2.39 2.23±1.19 P < 0.001 P=0.261 P < 0.001 P < 0.001 注：對(duì)家庭親密度得分、家庭適應(yīng)性得分、家庭提示得分以及慢病患者健康行為改善得分進(jìn)行了相關(guān)性分析。四個(gè)變量間的兩兩相關(guān)系數(shù)在0.156~0.756之間(均有P＜0.05)。2.3  基于家庭功能理論的路徑分析

既往研究表明，家庭結(jié)構(gòu)、婚姻狀況、家庭收入以及患者受教育程度是家庭親密度與適應(yīng)性的影響因素[13]，因此在控制個(gè)人人口學(xué)因素(性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況)和家庭因素(家庭結(jié)構(gòu)、家庭收入)的基礎(chǔ)上，對(duì)家庭親密度與適應(yīng)性、家庭健康提示、慢病患者的健康行為改善情況進(jìn)行路徑分析。模型擬合結(jié)果顯示：χ2/df值為1.86，小于嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)值3；，平均近似值誤差平方根(root mean square error of approximation, RMSEA)=0.028，標(biāo)準(zhǔn)比殘差平方根(stardarctized root mean square residud, SRMR)=0.007，均小于標(biāo)準(zhǔn)值0.080; 比較擬合指數(shù)(comparative fit index, CFI)=0.998，Tucber-Lewis系數(shù)=0.984，均大于標(biāo)準(zhǔn)值0.900，各指標(biāo)均達(dá)到擬合標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明數(shù)據(jù)與模型擬合良好。

路徑分析顯示，家庭親密度通過(guò)家庭健康提示對(duì)慢病患者的健康行為改善起間接正向作用，效應(yīng)值為0.072；家庭適應(yīng)性對(duì)慢病患者健康行為改善起直接和間接正向作用，直接作用效應(yīng)值為0.100，還通過(guò)家庭健康提示對(duì)慢病患者行為改善起間接作用，效應(yīng)值為0.056；總效應(yīng)達(dá)0.156。家庭健康提示直接影響慢病患者行為改善，效應(yīng)值為0.357。見(jiàn)圖 2。

圖 2 慢病患者健康行為改善的路徑分析

Figure 2. Path analysis of health behavior improvement in chronic disease patients

3.  討論

本研究基于家庭功能理論構(gòu)建模型，分析家庭親密度、家庭適應(yīng)性、家庭健康提示對(duì)慢病患者健康行為改善的影響路徑及效應(yīng)大小。研究發(fā)現(xiàn)，家庭親密度、家庭適應(yīng)性可以通過(guò)家庭健康提示對(duì)慢病患者的健康行為改善產(chǎn)生間接正向作用；同時(shí)家庭適應(yīng)性、家庭健康提示可以起直接作用。家庭親密度、家庭適應(yīng)性、家庭健康提示對(duì)慢病患者健康行為改善的總效應(yīng)分別為0.072，0.156和0.357。

本研究中，家庭親密度與家庭適應(yīng)性均通過(guò)家庭健康提示對(duì)慢病患者的健康行為產(chǎn)生正向作用，闡釋家庭親密度、家庭適應(yīng)性與家庭健康提示對(duì)慢病患者健康改善的影響路徑，這是對(duì)之前研究的補(bǔ)充。既往研究表明：家庭親密度高、家庭適應(yīng)性好的家庭，患者獲得到的家庭支持越多[14]，其生活質(zhì)量也較好[15-16]。家庭成員對(duì)慢病患者的健康提示是家庭支持的一種表現(xiàn)形式，本研究的結(jié)果提示家庭親密度與適應(yīng)性通過(guò)提高家庭支持來(lái)促進(jìn)患者的健康改善。

本研究發(fā)現(xiàn)了家庭適應(yīng)性對(duì)慢病患者健康行為改善的直接作用，而家庭親密度沒(méi)有該作用，這與在宮頸癌患者中的研究結(jié)果不一致[17]。對(duì)于癌癥患者，更注重心理體驗(yàn)，較高的家庭親密度可以讓患者感受到家庭關(guān)懷和被愛(ài)，對(duì)癌癥患者的心理彈性有積極影響[18]。

本研究為橫斷面研究，雖然不能確立慢病患者健康行為改善的因果時(shí)間順序，但是驗(yàn)證了家庭親密度與適應(yīng)性、家庭健康提示與慢病患者健康行為改善的理論關(guān)聯(lián)順序，并獲得各效應(yīng)的大小與方向。本研究結(jié)果提示，提高家庭親密度與適應(yīng)性可以提高家庭成員健康問(wèn)題的參與度，進(jìn)而促進(jìn)家庭成員健康行為的改善；家庭健康提示對(duì)改善慢病患者健康行為的效應(yīng)最大。因此，在開(kāi)展以家庭為中心的慢病管理服務(wù)中，在強(qiáng)調(diào)家庭成員參與慢病管理服務(wù)的同時(shí)，也要注重家庭氛圍的改善。

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