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1、健康資料基本資料：患兒于2011.05.26收治入院姓名： 陶安琪年齡： 4歲性別： 女診斷： PTA VSD PFO PH住院號(hào)：129602主要病情：患兒3年前因感冒就診為先心病，患病后青紫明顯。于2011.05.26我院心彩超示“PTA VSD PH PFO”為進(jìn)一步治療收治。入院完善檢查后等待手術(shù)入院體檢： T：37 HR： 100次/分 R：25次/分 BP：97/57mmHg 心理評(píng)估：患兒對(duì)打針吃藥有恐懼感，對(duì)于離開父母的照顧和陌生的環(huán)境有強(qiáng)烈的不安。輔助檢查： 心彩超顯示：PTA VSD PFO PH 胸片：心影增大 兩肺紋理增粗模糊 心電圖：右房右室增大大 手術(shù)過程2011.

2、5.31 在氣靜全麻下行PTA VSD PFO修補(bǔ)術(shù)) 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)畢帶氣管插管回監(jiān)護(hù)室，于6.1拔除插管，6.3回病房。治療過程06.03上午10AM回病房。體溫：37.8C、心律128次/分、呼吸28次/分、血壓90/61mmHg, SPO2 96% 鼻吸氧1L/分，聽診兩肺呼吸音粗對(duì)稱，少量痰鳴音?；純嚎诖郊t四肢末梢暖，肝肋下剛及。米力農(nóng)0.5ug/kg/min 1.8ml / h靜脈維持暢 萬他維霧化吸入降低動(dòng)脈壓力06.08 00:05因口唇發(fā)紺，呼吸減弱，面色發(fā)紺轉(zhuǎn)入CICU,考慮可能出現(xiàn)肺動(dòng)脈危象06.08 下午1PM再次返回病房 病情穩(wěn)定，繼LASIX,安體舒通利尿，護(hù)心通

3、營(yíng)養(yǎng)心肌，馬斯平抗感染，波生坦及萬他維降低肺動(dòng)脈壓力 護(hù)理診斷1. 清理呼吸道無效診斷依據(jù)：主要依據(jù)：咳嗽無效或不能或不敢咳嗽 次要依據(jù)：偶有啰音，喘鳴音。相關(guān)因素：氣道狀態(tài)：氣道分泌物過多生理因素：肌無力預(yù)期結(jié)果：保持呼吸道通暢護(hù)理措施：1）環(huán)境：溫度(18-20)、濕度(50-60%)、充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。2）飲食護(hù)理：高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，避免油膩、辛辣等刺激性食物，每天適量飲水。3）觀察病情：觀察咳嗽咳痰的情況，記錄痰液的色、量、質(zhì)，正確收集痰標(biāo)本。4) 促進(jìn)有效排痰:深呼吸和有效咳嗽；吸入療法；胸部叩擊；體位引流；機(jī)械吸痰；5) 用藥護(hù)理:抗生素、 止咳化痰藥；

4、掌握藥物的療效和副作用，不濫用藥物。2. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)診斷依據(jù)：患兒手術(shù)后為了不加重心臟負(fù)擔(dān)，只能進(jìn)食以前的60%的量相關(guān)因素：病理生理因素：患兒外科手術(shù)后人較虛弱情景因素：家屬缺乏正確的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，患兒由于手術(shù)引起的疼痛而拒絕進(jìn)食預(yù)期目標(biāo)：患兒在允許范圍內(nèi)，攝入高熱卡，高維生素，高蛋白的飲食。護(hù)理措施1） 指導(dǎo)家屬正確的飲食方法。2） 減輕患兒疼痛，使其主動(dòng)進(jìn)食。3. 活動(dòng)無耐力診斷依據(jù)： 主要依據(jù)：活動(dòng)后生理反應(yīng)的改變，先心患兒易呼吸急促，心率增快次要依據(jù)：手術(shù)后虛弱，疲乏。相關(guān)因素：1） 病理生理因素：患兒患有先天性心臟病2） 治療因素：外科手術(shù)后使代謝率增加。預(yù)期結(jié)果：患兒適當(dāng)下地活動(dòng)護(hù)理措施：1) 評(píng)估活動(dòng)前的血壓脈搏呼吸情況，并記錄2) 同家屬一起制定活動(dòng)計(jì)劃，并協(xié)助實(shí)施，在多項(xiàng)活動(dòng)之間安排休息4）有體溫升高的危險(xiǎn)診斷依據(jù)：主要依據(jù)：體溫高于正常范圍，心率加快次要依據(jù)： 皮膚發(fā)貨，皮膚溫度升高，呼吸頻率加快，食欲不振，疲乏不適相關(guān)因素：和患兒術(shù)后感染有關(guān)。預(yù)期結(jié)果：是患兒體溫維持在正常水平。護(hù)理措施1)休息及生活護(hù)理，注意口腔護(hù)理2)飲食及補(bǔ)充水分：高熱量、高蛋白，高維生素。3)降溫護(hù)理：使用冰冰貼，溫水擦浴，酒精擦身等物理降溫，及時(shí)擦汗。4)病情觀察：生命體征，熱型5)用藥護(hù)理：酌情使用抗生素進(jìn)行治療。

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