規(guī)培醫(yī)生常用的病歷書寫模板

頭痛

患者因睡眠不佳后出現(xiàn)頭痛癥狀，疼痛性質(zhì)為鈍痛，主要位于后枕部，呈陣發(fā)性發(fā)作，每次持續(xù)約1分鐘。緊張時疼痛加重，休息后則可緩解?；颊邿o視聽幻覺、視物模糊、惡心嘔吐等伴隨癥狀?；颊呒韧懈哐獕汉凸谛牟〔∈罚虼诉M(jìn)行了血壓監(jiān)測和頭顱CT檢查。目前，患者已遵醫(yī)囑臥床休息，并給予必要的對癥處理，我們將密切監(jiān)測患者的生命體征變化。

腹瀉

患者自述昨日腹瀉多次，排出的糞便呈糊狀，無腹痛腹脹及惡心嘔吐癥狀。查體未見明顯壓痛和反跳痛?；颊咦允鲇羞M(jìn)食不潔食物史，考慮診斷為胃腸道功能紊亂。已給予口服雙歧桿菌調(diào)整腸道菌群，必要時服用蒙脫石散止瀉。同時，完善了糞便培養(yǎng)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原等檢查以排除腸道感染可能。

胸痛病歷

患者近1周內(nèi)在活動后出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，陣發(fā)性發(fā)作，每次持續(xù)10-15分鐘。疼痛在活動或緊張時加重，休息后可緩解?；颊叻裾J(rèn)糖尿病和高血壓病史。已安排監(jiān)測血壓、檢查心功酶心肌二項(xiàng)、心電圖和心臟彩超等進(jìn)一步明確診斷。

檢驗(yàn)科危急值處理

某日某時某分接到檢驗(yàn)科危急值報(bào)告，提示血鉀偏低。我們立即床旁查看患者，發(fā)現(xiàn)其生命體征平穩(wěn)。床旁心電圖提示異常情況，但神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。根據(jù)危急報(bào)告，我們給予患者口服及靜脈補(bǔ)鉀治療，并詳細(xì)告知患者家屬相關(guān)情況?；颊哐浧涂赡茈S時發(fā)生心律失?；蜮赖纫馔馇闆r，但經(jīng)過積極治療和密切觀察，已逐漸穩(wěn)定病情并定期復(fù)查血鉀水平。

胃腸鏡檢查前準(zhǔn)備

在胃腸鏡檢查前需進(jìn)行一系列準(zhǔn)備工作以確保檢查順利進(jìn)行并保障患者安全與舒適度。這些準(zhǔn)備工作包括飲食控制、腸道準(zhǔn)備、藥物使用及必要的健康評估等環(huán)節(jié)。通過規(guī)范化的準(zhǔn)備措施能夠提高檢查效率與準(zhǔn)確性并為后續(xù)治療提供有力支持。
患者近一年來便秘與腹瀉交替出現(xiàn)，偶爾還會解血便，為了排除消化道腫瘤等惡性疾病，今日上午患者口服了復(fù)方聚乙二醇進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，下午將前往胃鏡中心接受電子胃鏡及結(jié)腸鏡檢查。由于患者患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病，已停用胰島素，我們將密切監(jiān)測血糖情況，以防低血糖的發(fā)生。待檢查結(jié)果出來后，我們將根據(jù)情況調(diào)整下一步治療方案。
此外，患者的今日體溫在正常范圍內(nèi)波動，復(fù)查的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室炎性指標(biāo)顯示有所好轉(zhuǎn)，這表明當(dāng)前的抗感染治療有效。我們將繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測患者的病情變化，并動態(tài)復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。同時，我們會指導(dǎo)患者加強(qiáng)肺功能鍛煉，以促進(jìn)病情的恢復(fù)。

在輔助檢查方面，主治醫(yī)師查房后表示患者病情較前明顯好轉(zhuǎn)，將繼續(xù)當(dāng)前治療。我們要求患者適當(dāng)活動，以防止深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，并密切觀察患者的病情變化。

我們將繼續(xù)完善患者的相關(guān)輔助檢查，待檢查結(jié)果回報(bào)后，將再次評估患者的病情，并擬訂下一步治療方案。同時，我們也將注意維持患者的水電解質(zhì)及酸堿內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及時處理患者的不適主訴。對于長期臥床的患者，我們將采取氣壓治療和肝素等措施，預(yù)防深靜脈血栓的形成。此外，我們還將關(guān)注患者的全身導(dǎo)管護(hù)理情況，以及出入量管理和胃腸道通暢情況。我們將繼續(xù)監(jiān)測患者的神志、瞳孔和生命體征變化，并與治療同前繼續(xù)觀察患者的病情。
6. 在氣管插管、無創(chuàng)通氣或低流量吸氧的支持下，患者血氧水平滿意，血?dú)庋鹾锨闆r較前有所改善，肺部狀況亦有所好轉(zhuǎn)。我們將繼續(xù)動態(tài)調(diào)節(jié)呼吸支持措施，適時下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，并加強(qiáng)體位引流、拍背吸痰的護(hù)理，同時密切監(jiān)測血?dú)夂秃粑鼱顩r。

我們將定期復(fù)查血液檢查，以全面評估患者的病情。在確保當(dāng)前對癥支持治療措施有效的基礎(chǔ)上，我們將繼續(xù)觀察患者的恢復(fù)情況。

患者今日已辦理出院手續(xù)，出院前我們已進(jìn)行詳細(xì)的宣教，并告知患者如有不適需及時隨診。

患者目前整體狀況良好，未訴特殊不適，我們將繼續(xù)沿用當(dāng)前治療方案，并密切觀察患者的病情變化。

經(jīng)過XX治療，患者的不適癥狀較前有所緩解，相關(guān)檢查顯示異常指標(biāo)已下降或好轉(zhuǎn)，這表明治療有效。我們將繼續(xù)按原方案進(jìn)行治療，并注意動態(tài)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查，以及時追蹤檢查結(jié)果并調(diào)整治療方案。

患者高齡且伴有高級智力減退，可能存在記憶力下降和認(rèn)知功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)。我們已反復(fù)向患者家屬交代病情及疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并建議家屬陪護(hù)。但患者家屬表示了解病情并決定拒絕陪護(hù)。

我們將密切追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，依據(jù)結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整治療方案，并注意與相關(guān)科室會診意見的溝通。同時，我們將動態(tài)復(fù)查血常規(guī)、生化等檢驗(yàn)項(xiàng)目，以全面了解患者的恢復(fù)情況。

患者當(dāng)前病情平穩(wěn)且無特殊變化，我們將繼續(xù)觀察患者的病情動態(tài)。

我們已囑咐患者積極完善相關(guān)檢查，待檢查結(jié)果回報(bào)后將制定詳細(xì)的治療方案。在此期間，我們將密切監(jiān)測患者的血壓、心率等生命體征變化，并遵照醫(yī)囑執(zhí)行相關(guān)治療措施。

我們已向患者及家屬詳細(xì)交代了當(dāng)前病情和治療方案，患者及家屬表示知情并同意治療方案。我們將繼續(xù)密切觀察患者的病情變化，并確保及時處置任何異常情況。

患者目前癥狀已明顯好轉(zhuǎn)且無特殊不適主訴，結(jié)合患者意愿我們已為其辦理出院手續(xù)。

現(xiàn)病史

患者自發(fā)病以來，癥狀持續(xù)存在且無明顯緩解。
① 現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)描述患者自發(fā)病以來的癥狀演變、誘因、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度，以及與進(jìn)食或體位的關(guān)系等信息。同時，還需記錄所采取的治療措施和效果。
② 在描述用藥情況時，應(yīng)明確寫明藥物名稱、劑型和劑量。
③ 癥狀的書寫應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)者的鑒別診斷思路，對不同癥狀進(jìn)行細(xì)致分析。
④ 若患者有過敏史，需詳細(xì)描述過敏癥狀及緩解方式。
⑤ 結(jié)合輔助檢查結(jié)果，如影像學(xué)檢查，可進(jìn)一步追問患者病史并完善病歷。

既往史

患者平素身體健康狀況良好，無冠心病、高血壓、糖尿病、肝炎、膽囊炎等病史。否認(rèn)結(jié)核接觸史，無疫區(qū)、疫水接觸史，無輸血史及外傷或手術(shù)史。預(yù)防接種史不詳，無藥物及食物過敏史。
呼吸系統(tǒng)：經(jīng)過詳細(xì)詢問，患者并無慢性咳嗽、咯痰或咯血的癥狀，也未出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等不適。同時，患者否認(rèn)有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核癥狀，并且無結(jié)核患者密切接觸史。

循環(huán)系統(tǒng)：在循環(huán)系統(tǒng)方面，患者自述無心悸、氣促、發(fā)紺等異常表現(xiàn)，也無心前區(qū)疼痛等不適。此外，患者否認(rèn)有高血壓、暈厥、水腫等病史，未發(fā)現(xiàn)動脈硬化或風(fēng)濕熱等問題。

消化系統(tǒng)：關(guān)于消化系統(tǒng)，患者表示食欲良好，無惡心、嘔吐等不適，并且否認(rèn)有反酸、噯氣、腹痛腹瀉等癥狀。同時，患者也否認(rèn)有腹脹、吞咽困難、嘔血、便血等異常情況，并且無便秘和黃疸的問題。

泌尿生殖系統(tǒng)：在泌尿生殖系統(tǒng)方面，患者否認(rèn)有尿頻、尿急、尿痛等不適，尿量及尿色均無明顯變化。此外，患者也否認(rèn)有腰痛、排尿困難等異常情況，并且無眼瞼浮腫、血尿等問題。

血液系統(tǒng)：經(jīng)過詳細(xì)詢問，患者并無頭昏、蒼白、乏力等不適，皮膚黏膜也未見瘀點(diǎn)、紫癜等異常。同時，患者否認(rèn)有反復(fù)鼻出血或牙齦出血等問題，并且無肝、脾、淋巴結(jié)腫大等異常情況。

內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：在內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝方面，患者否認(rèn)有畏寒、多汗、煩渴等不適，并且無頭痛、肌肉震顫或視力障礙等問題。同時，患者的毛發(fā)分布均勻，第二性征無改變，性格、智力等方面也未發(fā)現(xiàn)異常。

神經(jīng)精神系統(tǒng)：經(jīng)過詳細(xì)詢問，患者否認(rèn)有頭痛、失眠、嗜睡等不適，也未出現(xiàn)噴射性嘔吐、記憶力改變等異常情況。此外，患者無意識障礙、癱瘓等問題，性格也未發(fā)生改變。

肌肉骨骼系統(tǒng)：在肌肉骨骼系統(tǒng)方面，患者否認(rèn)有關(guān)節(jié)腫痛、紅腫、畸形等不適，并且無運(yùn)動障礙和肢體麻木等問題。同時，患者也否認(rèn)有痙攣萎縮或癱瘓的病史。

個人史：經(jīng)過詳細(xì)詢問，患者否認(rèn)有吸毒史、吸煙史和飲酒史，并且無特殊化學(xué)品及放射線接觸史?；颊叩钠饺丈钜?guī)律，并且否認(rèn)有冶游史。

月經(jīng)史：患者的月經(jīng)史規(guī)律，量適中，無疑血塊和痛經(jīng)的問題，并且無明顯白帶異常。絕經(jīng)后也無陰道異常流血流液的情況。

婚姻史：患者已婚，結(jié)婚年齡適中，并且配偶健康狀況良好。

生育史：患者已育有子女，并且子女健康狀況良好。

家族史：經(jīng)過詳細(xì)詢問，患者的家族中無肝炎傳染病、代謝性疾病、血友病、腫瘤等病史，也無家族遺傳傾向性疾病的問題。

體格檢查

注意：內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)及BMI評估

一般狀況
患者身高、體重適中，營養(yǎng)狀況良好。步入病室時步態(tài)穩(wěn)健，自主體位，表情自然，語言流暢，無慢性病容或痛苦面容。神志清醒，體型勻稱，查體過程中配合良好。

皮膚黏膜
患者皮膚彈性正常，皮溫適中，未見皮疹、皮下出血等異常。無蜘蛛痣、肝掌等表現(xiàn)，皮膚表面無瘢痕、潰瘍等損害，毛發(fā)分布均勻。

淋巴結(jié)
全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，檢查順序包括頭頸部、上肢及下肢的淋巴結(jié)群，注意觀察腫大淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度及活動度等特征。

頭部五官
(1) 頭顱：大小形態(tài)正常，無腫塊或壓痛，頭發(fā)濃密。
(2) 眼：眉毛完整，睫毛無倒睫，眼瞼無水腫或下垂。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。
(3) 耳：耳廓無畸形，外耳道清潔無異常分泌物，乳突部無壓痛，聽力正常。
(4) 鼻：鼻部形態(tài)正常，無分泌物或畸形，鼻中隔無偏曲或穿孔，鼻竇部無壓痛。
(5) 口：口唇紅潤，牙齒排列整齊，牙齦無腫脹或出血，腮腺導(dǎo)管開口無溢膿，咽部無紅腫或扁桃體腫大。舌居中，舌苔薄白，舌面無裂紋。

頸部
頸部對稱，活動自如，氣管居中。甲狀腺未觸及腫大（若腫大則需注意分度、硬度、壓痛等特征）。平臥時頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性。頸動脈搏動明顯但未聞及血管雜音。

胸部
胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬或狹窄。呼吸頻率和節(jié)律勻齊。胸壁無靜脈曲張或皮下氣腫等異常表現(xiàn)。
視診：胸式呼吸動作正常，呼吸節(jié)律整齊，肋間隙無異常膨出或凹陷。
觸診：呼吸動度左右對稱，無胸膜摩擦感，觸覺語顫雙側(cè)無明顯差異。
叩診：肺部叩診音為清音，肺下界鎖骨中線位于第6肋間，腋中線位于第8肋間，肩胛線位于第10肋間，肺下界移動度在6~8cm之間。
聽診：雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)正常。

心臟檢查：
視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于胸骨左緣第5肋間，搏動范圍適中。
觸診：心尖搏動有力，未觸及震顫及抬舉樣搏動，無心包摩擦感。
叩診：心臟相對濁音界清晰。
聽診：心音有力，心律整齊，心率在正常范圍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。

血管檢查：
雙側(cè)橈動脈搏動有力且對稱，節(jié)律規(guī)整，無奇脈或脈搏短促現(xiàn)象，血管彈性良好。
周圍血管征方面，未觀察到毛細(xì)血管搏動、槍擊音、水沖脈或動脈異常搏動。

腹部檢查：
視診：腹部形態(tài)平坦，無膨隆現(xiàn)象，以腹式呼吸為主，呼吸頻率正常，未見腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，無疝或局部隆起。
觸診：腹肌柔軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，全腹未觸及包塊或腫塊，肝脾肋下未觸及，雙腎未觸及，膽囊點(diǎn)無壓痛，墨菲征陰性。麥?zhǔn)宵c(diǎn)及輸尿管點(diǎn)均無壓痛及反跳痛。
叩診：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，右腋中線第7肋間，右肩甲線第10肋間，肝濁音界存在且無叩擊痛。雙腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，胃泡鼓音區(qū)正常。
聽診：腸鳴音在正常范圍（3-4次/分），音調(diào)適中，無振水音及血管雜音。

肛門及生殖器檢查：
(1) 肛門直腸檢查：患者肛門直腸未見異常，無肛裂、痔瘡等病變。直腸指檢顯示括約肌緊張度正常，未觸及腫物，無狹窄和壓痛。指套退出時未見血性分泌物。
(2) 外生殖器檢查：患者外生殖器發(fā)育正常，無畸形、潰瘍或異常分泌物。

脊柱及四肢檢查：脊柱形態(tài)正常，活動自如，無壓痛和叩擊痛。四肢形態(tài)無異常，無杵狀指、趾，無靜脈曲張或肌肉萎縮。下肢無水腫，足背動脈搏動有力，皮溫正常，末梢感覺良好。雙下肢未見色素沉著斑，關(guān)節(jié)活動自如，無紅腫或壓痛。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：患者神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。具體而言，雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、跟腱反射均正常。同時，廓車攣、踝陣攣等病理反射未出現(xiàn)。雙側(cè)巴氏征、奧本漢姆征、戈登征及霍夫曼征均為陰性。腦膜刺激征方面，無頸項(xiàng)強(qiáng)直、布氏征或克氏征等異常表現(xiàn)。

?？茩z查（根據(jù)各科室側(cè)重不同書寫）：無異常發(fā)現(xiàn)。

輔助檢查：待補(bǔ)充具體檢查結(jié)果。

病歷摘要：患者因""入院，經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，雙肺未聞及干濕啰音，心率在正常范圍，心律整齊。腹部柔軟，無壓痛，肝脾未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射陰性。?？茩z查未見異常。待補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果后，將進(jìn)一步完善初步診斷。
(1) 診斷依據(jù)：包含患者的主訴、癥狀的臨床表現(xiàn)、詳細(xì)的查體結(jié)果，以及實(shí)驗(yàn)室和器械檢查的明確診斷依據(jù)。
(2) 鑒別診斷：列出與該疾病臨床表現(xiàn)相似的其他可能疾病，并明確鑒別診斷的關(guān)鍵要點(diǎn)。

診療計(jì)劃：
詳細(xì)記錄患者的護(hù)理常規(guī)等級、科室的行規(guī)護(hù)理要求，明確需要完善的檢查項(xiàng)目，確定暫時用藥方案，提出建議的治療措施，并全面告知患者當(dāng)前病情。

記錄者與審閱者簽名，以及簽字時間，均為臨床病例書寫的重要部分。

主訴：精煉地描述患者的主要癥狀及持續(xù)時間，為醫(yī)生提供初步的診斷線索。

現(xiàn)病史：詳細(xì)敘述患者本次就診的主要疾病首次發(fā)作的情況，包括誘因、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度，與進(jìn)食或體位的關(guān)系，是否影響日?；顒?，伴隨癥狀等。同時記錄緩解方式及有意義陰性體征，用藥情況（包括他人敘述的疾病或藥物名稱）和效果。還需描述患者自發(fā)病以來的神志、精神、睡眠、食欲、大小便、體重及體力變化情況。

既往史：了解患者的平素身體健康狀況，詢問結(jié)核、肝炎、瘧疾等傳染病及傳染病密切接觸史，了解“高血壓”、“糖尿病”、“心臟病”和“腦血管疾病”的病史及治療控制情況，詢問輸血史、外傷史和藥物過敏史等。同時需記錄預(yù)防接種史是否隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃免疫進(jìn)行。

系統(tǒng)回顧：針對呼吸、循環(huán)、消化、泌尿生殖及造血等系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)詢問和檢查，以排除或確認(rèn)相關(guān)系統(tǒng)的潛在疾病。

6. 內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝狀況

患者無畏寒、多汗癥狀，無頭痛或視力障礙，食欲正常，無煩渴、多尿現(xiàn)象。毛發(fā)分布均勻，第二性征無任何改變。

7. 神經(jīng)精神系統(tǒng)

患者無頭痛、失眠、嗜睡等不適，無噴射性嘔吐，記憶力正常，無意識障礙、癱瘓、昏厥、痙攣等癥狀。同時，也未發(fā)現(xiàn)視力障礙、感覺及運(yùn)動異常，性格穩(wěn)定。

8. 肌肉骨骼系統(tǒng)

患者無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動障礙，肢體無麻木感，無痙攣、萎縮或癱瘓史。

個人史

患者自幼生長于原籍，文化程度適中，無外地長期居住史。無疫區(qū)、疫水接觸史，也未接觸過工業(yè)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)。平日生活規(guī)律，否認(rèn)吸毒、吸煙及飲酒史。

婚姻史

患者已婚，22歲時結(jié)婚，配偶健康狀況良好，共同育有1子。

月經(jīng)生育史

患者月經(jīng)來潮正常，月經(jīng)量適中，無凝血塊及痛經(jīng)現(xiàn)象。曾足月妊娠并因“胎膜早破”行剖宮產(chǎn)手術(shù)，產(chǎn)下一男嬰，過程順利，無流產(chǎn)、死產(chǎn)或難產(chǎn)經(jīng)歷。

家族史

患者父親、母親及兄弟均體健，家族無遺傳病病史。

體格檢查

體溫、脈搏、呼吸及血壓等生命體征平穩(wěn)?；颊咭话銧顩r良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)充足，神志清晰。皮膚黏膜彈性正常，顏色健康，未見異常皮疹或出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭頸部淋巴結(jié)檢查也未見異常。

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