健康問(wèn)卷調(diào)查表模板

一、基本信息
1. 您目前的年齡是多少？
2. 您是男性還是女性？
3. 您目前的體重是多少？（如有需要，可添加體重指數(shù)BMI計(jì)算方法）
4. 您目前的身高是多少？

二、生活習(xí)慣
1. 您每天的睡眠時(shí)間是多少？
2. 您是否有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣？（如有需要，可添加運(yùn)動(dòng)類(lèi)型、頻率、時(shí)長(zhǎng)等）
3. 您每周的飲酒次數(shù)是多少？
4. 您每周的吸煙次數(shù)是多少？
5. 您是否經(jīng)常吃水果和蔬菜？（請(qǐng)注明經(jīng)常吃的水果和蔬菜種類(lèi)）

三、健康狀況
1. 您是否有任何慢性疾病？（如有需要，可添加疾病名稱(chēng)）
2. 您是否正在服用任何處方藥？（如有需要，可添加藥物名稱(chēng)、劑量等）
3. 您是否有過(guò)手術(shù)史？（如有需要，可添加手術(shù)類(lèi)型和時(shí)間）
4. 您是否有任何家族遺傳病史？（如有需要，可添加疾病名稱(chēng)）

四、心理健康
1. 您是否經(jīng)常感到焦慮或抑郁？
2. 您是否尋求過(guò)心理咨詢(xún)或治療？
3. 您認(rèn)為哪些因素對(duì)您的心理健康產(chǎn)生了影響？（如有需要，可添加因素名稱(chēng)）

五、其他信息
您是否有任何其他想要分享的健康相關(guān)信息？

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