健康問卷調(diào)查表模板

一、基本信息
1. 您目前的年齡是多少？
2. 您是男性還是女性？
3. 您目前的體重是多少？（如有需要，可添加體重指數(shù)BMI計算方法）
4. 您目前的身高是多少？

二、生活習(xí)慣
1. 您每天的睡眠時間是多少？
2. 您是否有規(guī)律的運動習(xí)慣？（如有需要，可添加運動類型、頻率、時長等）
3. 您每周的飲酒次數(shù)是多少？
4. 您每周的吸煙次數(shù)是多少？
5. 您是否經(jīng)常吃水果和蔬菜？（請注明經(jīng)常吃的水果和蔬菜種類）

三、健康狀況
1. 您是否有任何慢性疾病？（如有需要，可添加疾病名稱）
2. 您是否正在服用任何處方藥？（如有需要，可添加藥物名稱、劑量等）
3. 您是否有過手術(shù)史？（如有需要，可添加手術(shù)類型和時間）
4. 您是否有任何家族遺傳病史？（如有需要，可添加疾病名稱）

四、心理健康
1. 您是否經(jīng)常感到焦慮或抑郁？
2. 您是否尋求過心理咨詢或治療？
3. 您認為哪些因素對您的心理健康產(chǎn)生了影響？（如有需要，可添加因素名稱）

五、其他信息
您是否有任何其他想要分享的健康相關(guān)信息？

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