附件1

山東省復(fù)學(xué)復(fù)工人員健康申報表

申報人員填寫以下內(nèi)容：（請如實填報，如有隱瞞或虛假填報，將依法追究責(zé)任）

姓名：性別： □男□女出生日期：□□□□□□□□

身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

手機號碼：□□□□□□□□□□□

過去14天內(nèi)居住地址：（如有幾處，據(jù)實填寫）

戶籍地址：

居住證地址（如有）：

□ 出行到省內(nèi)□ 出行到省外

目的地：省市縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

村（小區(qū)）（門牌號）

出行日期：年月日

交通工具： □ 火車 車次座位號□ 飛機 航班號

□ 自駕□ 其他：

（1）14天內(nèi)是否被診斷為新冠肺炎確診患者、疑似患者、陽性感染者：□是□否

（2）14天內(nèi)是否為新冠肺炎病例和陽性感染者的密切接觸者： □是□否

（3）14天內(nèi)是否曾有發(fā)熱、持續(xù)干咳、乏力癥狀：□是□否

（5）14天內(nèi)是否到過山東以外地區(qū)： □是□否

（6）14天內(nèi)是否與湖北等疫情高發(fā)地區(qū)人員有接觸史：□是□否

（7）14天內(nèi)是否與有發(fā)熱或呼吸道癥狀的人員有接觸史：□是□否

（8）抵達目的地后承諾立即向居住地或單位所在地社區(qū)（村）報告：□是□否

（9）疫情期間承諾做到除上下班外不外出、不參與聚餐聚會等聚集性活動：   □是□否

以上內(nèi)容屬實，如隱瞞、虛報，本人承擔(dān)一切法律責(zé)任或相應(yīng)后果。

申報人（簽字）：                                         2020年 月日

社區(qū)疫情防控小組填寫以下內(nèi)容

（10）體溫（℃），體溫是否正常：□是□否

（11）申報人是否連續(xù)14天居住在該社區(qū)（村）：□是□否

（12）申報人當(dāng)前是否屬于隔離觀察人員：□是□否

（13）申報人是否適宜出行： □是□否

經(jīng)辦人簽字：              2020 年月日

社區(qū)（村）名稱（蓋章）：

（此表由社區(qū)防控小組留存至疫情解除后30天）

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