3月份，相互寶以"投保時未告知皮肌炎"為由拒賠唐某，并因此發(fā)起陪審團投票的事情在網(wǎng)上引發(fā)了激烈的討論。

時隔一個月，相互保再次發(fā)生類似的拒賠事件。

一位來自湖北的父親，去年12月1日為1歲3個月的女兒加入了相互寶。今年1月31日，女兒意外摔傷導致腦部重創(chuàng)，當即做了開顱手術。2月12日，這位父親向相互寶報案，并在2月21日完整提交了所有材料。

女兒意外摔傷導致腦部重創(chuàng)

3月4日，相互寶安排調(diào)查員到這位父親家中進行面談調(diào)查。但在3月25日，相互寶工作人員來電表示，其女兒在滿月時患有嬰兒肝炎綜合征，不符合健康告知，并且在加入互助計劃時未如實告知，因此不能理賠。

這位父親感覺很莫名，因為在他印象中，女兒并沒有過得過"肝炎"，于是親自到孩子出生時的湖北省婦幼保健院了解情況，這才知道原來嬰兒肝炎綜合征指的是新生兒病理性黃疸。

為此，醫(yī)院還特意開具了一個證明，證明所謂的肝炎是指病理性黃疸，且已經(jīng)治愈出院，肝功能無異常：

醫(yī)院診斷證明

但是，在這位父親提交診斷證明后，相互寶仍然給出了"拒賠"的決定。

據(jù)悉，5月份，相互寶將會再次為該案件發(fā)起陪審，屆時參加互助計劃的網(wǎng)民們又會如何投票？

有不少人會說，相互寶已經(jīng)不是保險了，沒有必要用保險的那一套規(guī)則來看待它。

但是，相互寶在它剛剛成立之時的名字叫做"相互保"，由信美相互人壽承保，所以從產(chǎn)品面市之時就是想做保險來著，只不過之后被監(jiān)管叫停，這才改名叫相互寶，變成了一個網(wǎng)絡互助計劃。

更何況，相互寶并不是眾籌，存在著健康告知，要求加入者有如實告知的義務。

因此，從產(chǎn)品設計和形態(tài)上來看，它都和保險非常相似，我們有必要拿它和保險進行一番比較。

一、新生兒黃疸會影響投保？

眾所周知，新生兒黃疸是非常常見的一種嬰幼兒疾病，難道小孩有黃疸，就都不能投保了？

肯定不是這樣的！

新生兒黃疸也被稱為新生兒高膽紅素血癥，是新生兒最常見的臨床問題，超過80%的新生兒在出生后會出現(xiàn)不同程度的黃疸，即血清膽紅素處于較高水平。

不過，新生兒黃疸可以分為生理性和病理性兩種，臨床上發(fā)生的新生兒黃疸絕大多數(shù)是生理性黃疸。

這在人民衛(wèi)生出版社第9版第六章第九節(jié)中有詳細的描述：

《兒科學》一書中對新生兒黃疸的描述

生理性黃疸一般在足月兒出生后2-3天出現(xiàn)，5-7天消退，最遲不超過2周，早產(chǎn)兒黃疸發(fā)生時間和延續(xù)時間相對來說會延長些。

生理性黃疸是新生兒生理構(gòu)成造成的，一般可以自行恢復，對新生兒的身體健康不會有什么影響。

病理性黃疸一般在出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)，血清總膽紅素值異常增高，超過小時膽紅素風險曲線的第95百分位數(shù)。

出生后時齡膽紅素風險評估曲線

病理性黃疸就需要醫(yī)生及時進行干預了，查明原因，比如是否存在ABO溶血癥，并預防膽紅素腦損傷發(fā)生，這是會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能造成永久性損害的嚴重并發(fā)癥！

因此，新生兒黃疸是否會影響投保，關鍵就在于看到底是生理性的？還是病理性的？

《保險核保與理賠》一書中對黃疸核保的描述

《保險核保與理賠》一書中寫的很明確，對于新生兒黃疸的核保，要判斷是否為病理性黃疸，如果是病理性的，原因是什么？是否是核黃疸（也就是膽紅素腦?。?？

如果是生理性黃疸，不會影響到投保。

如果是病理性黃疸，就要提交報告給保險公司核保人員進行判斷，從而再決定是否能夠承保了。

在這起相互寶拒賠事件中，女兒出生時所患的是病理性黃疸，根據(jù)醫(yī)院提供的診斷證明來看，出院時已痊愈，應該能排除最嚴重的核黃疸。但是否能夠承保，要看報告才能確定。

二、相互寶的拒賠，又給健康告知上了一課！

保險合同是最大誠信合同，投保時的健康告知是極為重要的一個環(huán)節(jié)，如果隱瞞病情投保，將會給未來理賠埋下隱患！

相互寶現(xiàn)在雖然已經(jīng)不是保險了，但它不是眾籌，在加入相互寶前同樣有一個"健康告知"環(huán)節(jié)，并且明確寫明"本人承諾健康情況符合下列健康要求。如經(jīng)核實本人健康狀況不符合健康要求，將導致自動退出互助計劃，且無法獲得互助，已經(jīng)分攤的金額不予退還"。

在相互寶的健康告知中有這么一條"擬加入相互寶的自然人既往或目前沒有下列疾病/癥狀：a.……肝炎（含肝炎病毒攜帶），……"。

相互寶的健康告知內(nèi)容

這位父親在為女兒加入相互寶前，可能并不理解病理性黃疸就是嬰兒肝炎綜合征，也沒有注意女兒的病歷上有寫過肝炎綜合征這幾個字。雖然不是有意隱瞞，但的確不符合健康告知。

在過去商業(yè)保險的拒賠案件中，絕大多數(shù)都是由于投保人投保時未如實告知身體健康狀況所導致的。

但由于我國群眾普遍對保險的認知不足，很多人都不知道健康告知的重要性，甚至在部分代理人的誘導下，對既往病情不做如實告知，招致理賠時困難重重，甚至得到拒賠的結(jié)論。

也正是因為群眾普遍不太了解保險知識，只要保險公司拒賠的新聞一出來，都習慣性地罵保險公司，卻忽略了投保人沒有如實告知身體健康狀況這一重要前提條件。

而相互寶憑借其巨大的用戶基數(shù)和互聯(lián)網(wǎng)影響力，把一起起拒賠案件的原因曝光了出來，讓大家得以全面審視前因后果，也讓越來越多的人認識到了健康告知這回事情。

最明顯的變化，最近幾個月投保人會主動找我詢問健康告知的問題，咨詢什么疾病能保，什么疾病不能保。

可以說，這是相互保帶來的巨大貢獻，為全民普及了一堂健康告知的課程！

不過，健康告知誠然重要，但未如實告知病情，就一定會導致拒賠？

NO！這兩者并不能劃上等號。

三、健康告知影響理賠的一個關鍵因素！

《保險法》第16條中有這樣一句話，"投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。"

注意，這里對保險公司解除合同有個限制條件，是否"足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率"。

在《最高人民法院保險法司法解釋精釋精解》一書中，對這一法律條文有詳細的解釋：

《最高人民法院保險法司法解釋精釋精解》一書中對如實告知的解釋

所以，如果出險疾病與投保前疾病沒有直接因果關系，保險公司是不能以未如實告知為由拒賠的。

如果保險公司非要說兩者之前有因果關系，怎么辦？

不好意思，這不是由投保人來證明，而是要保險公司來證明，因為舉證責任是保險人！

廣東省高級人民法院為此發(fā)布過指導意見：

廣東省高級人民法院發(fā)布的保險糾紛案件指導意見

在相互寶拒賠的這起案件中，如果父親是為女兒投保的重疾險，那么必須由保險公司來證明，投保時未告知的病理性黃疸，是否和此次腦部重創(chuàng)有關聯(lián)性？

如果腦部重創(chuàng)是疾病引起，還有一定理由懷疑和病理性黃疸的相關性，因為核黃疸是有可能引起永久性腦部損傷的。

不過醫(yī)院的診斷證明已經(jīng)說了，孩子出院時病理性黃疸已經(jīng)痊愈，而且沒有核黃疸的情況發(fā)生。

更不用說，女兒的腦部重創(chuàng)是意外摔傷引起，和病理性黃疸沒有一毛錢關系！

這次的相互寶拒賠事件，和3月份唐某的拒賠事件有相似之處，都是投保時未如實告知，但出險原因卻是意外所致，和未告知疾病沒有關聯(lián)性。

可惜，相互寶改名后不再是保險產(chǎn)品，不受《保險法》和相關保險法律條文的約束。

不過，既然相互寶設計之初就是按照保險來設計的，產(chǎn)品原型也是參照相互保險社的模式打造，那么就應該不忘初心，參照保險產(chǎn)品的賠付標準，承擔起舉證和賠付責任。

比如這起案件，意外摔傷導致腦部重創(chuàng)，和出生時的病理性黃疸并沒有因果關系，相互寶應該主動承擔起賠付責任，而不是又準備發(fā)起陪審團投票，看似公平，實則謬以！

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