舍予/文 潘西/編輯

“理賠跑斷腿”或許是很多消費者對于保險行業(yè)固有的印象。不過，隨著金融科技加快賦能保險業(yè)，理賠正逐漸變得簡單，消費者的理賠體驗不斷得到改善。2月21日，螞蟻保發(fā)布《螞蟻保平臺2022年度理賠服務(wù)報告》（下稱“報告”）顯示，2022年，約90家保險機(jī)構(gòu)通過平臺累計向用戶理賠187.5億元，其中為310萬人次提供健康險理賠服務(wù)，單筆最大賠付金額達(dá)到89.7萬元。

在這背后，與螞蟻保的“理賠大腦”AI技術(shù)及以“全程協(xié)賠，速度保障”為核心的“安心賠”服務(wù)體系密不可分。“安心賠”不僅對不同險種的理賠時效做出承諾，也讓理賠快有了明確標(biāo)準(zhǔn)。通過技術(shù)與服務(wù)相融合，使得螞蟻保能幫助保司沖破固有的模式，為傳統(tǒng)理賠服務(wù)帶來新的血液，讓此前很多被認(rèn)為是不可能的事情逐漸成為現(xiàn)實。

不過，與傳統(tǒng)保司相比，螞蟻保代理平臺賠付金額僅是中國人壽（515億元）的三分之一，平安人壽（398億元）的二分之一，互聯(lián)網(wǎng)保險滲透率仍不高，處于早期階段，用戶體驗存在優(yōu)化空間。在業(yè)內(nèi)看來，目前保險理賠服務(wù)正在重構(gòu)之中，隨著行業(yè)向數(shù)字化、在線化、前置化和智能化方向發(fā)展，險企轉(zhuǎn)型升級速度將會不斷加快，科技創(chuàng)新也將給行業(yè)帶來更深層次的變革。

理賠能力不斷升級 創(chuàng)新技術(shù)重構(gòu)產(chǎn)業(yè)價值

近年來，關(guān)于保險產(chǎn)品賠付難的投訴依然居高不下。據(jù)銀保監(jiān)會消費者權(quán)益保護(hù)局發(fā)布的數(shù)據(jù)，2022年前三季度國內(nèi)保險消費投訴案件中，理賠糾紛、銷售糾紛和退保糾紛是消費者集中反映的問題。

螞蟻保險理賠科技負(fù)責(zé)人方勇表示，導(dǎo)致理賠糾紛發(fā)生的原因是，機(jī)構(gòu)端認(rèn)為其理賠要求已經(jīng)非常清晰，但用戶端依然認(rèn)為存在困難，歸根結(jié)底在于理賠規(guī)則掌握難、理賠申請過程相對比較復(fù)雜，這種信息不對稱造成了相當(dāng)多的理賠難現(xiàn)象。

值得注意的是，隨著金融科技的發(fā)展，整個保險產(chǎn)業(yè)的價值鏈正在被重構(gòu)，消費者為了理賠再也不用跑斷腿。報告顯示，2022年，入駐螞蟻保平臺的合作保司累計理賠金額187.5億元。其中，健康險理賠服務(wù)310萬人次，重疾險、住院醫(yī)療險、門診醫(yī)療險的平均賠付金額分別為7.6萬元、1.15萬元和109元，與行業(yè)水平相近。

近年來，保司越來越注重自身的服務(wù)屬性，不斷升級理賠能力。數(shù)據(jù)顯示，截至2022年12月，螞蟻保平臺住院醫(yī)療險4日結(jié)案時效達(dá)成率為83.8%，門診醫(yī)療險2日結(jié)案時效達(dá)成率為96.9%，重疾險15日結(jié)案時效達(dá)成率為94.1%，旅行意外險5日結(jié)案時效達(dá)成率為85.9%。

事實上，用戶體驗的提升從來不是一蹴而就的，背后需要技術(shù)的支撐來解決傳統(tǒng)理賠的痛點。據(jù)方勇介紹，通過螞蟻保獨有的“理賠大腦”系統(tǒng)，向上可以為保司提供能力接口，向下則是把AI能力、外部數(shù)據(jù)、風(fēng)控能力進(jìn)行整合，去支持上面的業(yè)務(wù)場景。

目前，這套理賠體系已經(jīng)應(yīng)用于人保健康的業(yè)務(wù)場景中。人保健康互聯(lián)網(wǎng)事業(yè)部副總經(jīng)理孫曉駿表示，因就診醫(yī)院不符合要求而導(dǎo)致理賠糾紛，困擾著不少用戶。明明得了同一種病，但就診醫(yī)院不同，有的人獲賠了，有的人卻被拒賠了。螞蟻保通過互聯(lián)網(wǎng)手段來進(jìn)行全流程的優(yōu)化，包括數(shù)字化智能化方面，而這也和人保健康的特點形成了有效互補(bǔ)。

“安心賠”打通最后“一公里” 理賠體驗獲大幅提升

報告顯示，螞蟻保理賠服務(wù)體驗全面線上化，在線理賠率超過98%，安心賠服務(wù)的整體用戶滿意度超過了91%。理賠審核時效也越來越快，以住院醫(yī)療險為例，各家保司在螞蟻保平臺上的“4日結(jié)案”率達(dá)到84%，而“好醫(yī)保”系列醫(yī)療險，85%的理賠案件能在2個工作日內(nèi)完成理賠審核。

近期，各家保司陸續(xù)公布了2022年理賠報告，從獲賠率看，絕大多數(shù)保司平均理賠率接近99%；從理賠時效來看，多數(shù)公司披露的理賠時效均不超過2天，最快甚至能以秒級實現(xiàn)。

即便實現(xiàn)了秒賠、日賠，理賠服務(wù)仍然存在改進(jìn)空間，用戶真實體驗并不及市場預(yù)期。業(yè)內(nèi)人士表示，一方面，目前一些保司發(fā)布的理賠服務(wù)報告，很多情況下是將公司經(jīng)營的各種險種的數(shù)據(jù)混在一起公布。這種做法帶來的直接結(jié)果是門診險的量占大數(shù)，而門診險由于業(yè)務(wù)處理比較簡單，基本上都可以實現(xiàn)賠付，從而得出的平均賠付率都較高，用戶體驗也較好。但是，如果用戶把此數(shù)據(jù)作為住院醫(yī)療險和重疾險的賠付周期，就會產(chǎn)生與預(yù)期很大的差距。

另一方面，用戶往往將第一次找保司作為服務(wù)開始的時間，但是實際上，保司則是按用戶材料提交完整后作為開始服務(wù)的時間點，因此保司與用戶在感知服務(wù)時效上存在著較大差異。此外，大多數(shù)快賠服務(wù)設(shè)有一定的門檻，因此疊加了種種因素后，通常覆蓋率未超過50%。所以，僅有一部分客戶享受到了快賠服務(wù)，這也是時效數(shù)據(jù)與用戶體驗存在反差的原因之一。

如何通過數(shù)字化提升理賠服務(wù)體驗成為行業(yè)亟需解決的問題，螞蟻保和保險機(jī)構(gòu)的破局秘鑰則是將運(yùn)行一年的“安心賠”服務(wù)進(jìn)行再次升級，即“全程協(xié)賠+速度保障”，將服務(wù)內(nèi)涵進(jìn)行不斷延展。

在全程協(xié)賠服務(wù)上，螞蟻保將為理賠用戶提供全程協(xié)助，用戶可隨時發(fā)起理賠咨詢獲得專業(yè)指導(dǎo)，并在線自助申請或使用理賠協(xié)助代辦；從速度保障上來看，對于不同保險種類，入選“安心賠”的保司會約定理賠審核時效。門診險、住院醫(yī)療險、意外險和重疾險的理賠時效保障，分別為2日、4日、5日和15日，讓理賠快有了明確標(biāo)準(zhǔn)。

孫曉駿表示，如果按照傳統(tǒng)理賠方式，從收集材料到人工審核再到現(xiàn)成調(diào)查，前后時效可能要15到20天，流程也更加繁瑣，而升級后的“安心賠”服務(wù)，不僅將保險審核環(huán)節(jié)變得透明和規(guī)范，還可以發(fā)現(xiàn)用戶更為潛在與細(xì)化的痛點，這也是互聯(lián)網(wǎng)保險與理賠帶來的價值。

險企加快創(chuàng)新技術(shù)發(fā)展 數(shù)字化全鏈路加速落地

目前，數(shù)字化浪潮正在重塑中國的保險業(yè)，而其中理賠服務(wù)也正處于重構(gòu)中，理賠科技的下一步在哪里？

人保健康深圳分公司主要負(fù)責(zé)人劉駿表示，隨著保險科技的發(fā)展、保司線上化程度的提高、消費者保險保障意識的增強(qiáng)以及保險消費習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，以80后、90后為代表的保險主流消費人群，正逐漸習(xí)慣了互聯(lián)網(wǎng)保險所帶來的便捷體驗。這也促使保險機(jī)構(gòu)要不斷對數(shù)字化理賠進(jìn)行升級，去適應(yīng)年輕人的線上消費習(xí)慣。

在方勇看來，理賠科技的下一步，將從以往的只關(guān)注理賠申請環(huán)節(jié)怎么更便捷，往兩端去延伸。隨著科技的不斷發(fā)展，未來理賠服務(wù)將朝著在線化、前置化和智能化方向發(fā)展，從而實現(xiàn)數(shù)字化理賠全鏈路。

方勇指出，當(dāng)前使用數(shù)字化技術(shù)的在線理賠服務(wù)已開始在平臺及保司中普及，用戶在線辦理的各種理賠手續(xù)也變得簡單。在這一背景下，理賠服務(wù)行業(yè)的在線化發(fā)展將成為主流。此外，AI技術(shù)開始在保險行業(yè)加速落地，理賠服務(wù)也正從“人工”向“人工智能”轉(zhuǎn)變，用戶的理賠服務(wù)體驗將更加絲滑。

“理賠好比消防，消防的重點在于‘防’，而不在于‘消’，改善理賠體驗的關(guān)鍵舉動應(yīng)提前到理賠之前。現(xiàn)在保險公司的核心是在用戶就診出院以后去理賠，但這已經(jīng)為時已晚?！狈接卤硎?，為了解決用戶理賠過程中因去錯就診醫(yī)院、理賠材料不齊全等造成的無法理賠糾紛，螞蟻保平臺和保險機(jī)構(gòu)開始“跳出”以往的事后理賠流程，將理賠服務(wù)提前至患者就診前和就診中。

為更早期介入理賠服務(wù)，“安心賠”推出了醫(yī)院查查、疾病查查等特色功能。目前，這種“前置化”服務(wù)已開始在行業(yè)復(fù)制并推廣。

孫曉駿的愿景是，隨著醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，以及影像技術(shù)等關(guān)鍵技術(shù)的發(fā)展，保險理賠也將更加智能化、高效化，未來理賠是否可以和醫(yī)院對接，用戶出院直賠，免去用戶申請流程，而這些都需要平臺、保司等多方力量共同來推進(jìn)。在這過程中，也倒逼險企加快創(chuàng)新步伐，通過科技賦能給行業(yè)帶來深層次的變革。