以案說(shuō)法——康復(fù)性治療作為醫(yī)療險(xiǎn)免責(zé)不賠是否合理?
作為商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)控制手段,免責(zé)條款的設(shè)置有其必要性和合理性。木律師注意到,很多醫(yī)療險(xiǎn)條款中,都會(huì)對(duì)康復(fù)性治療等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行免責(zé),當(dāng)然,也有少數(shù)的中高端醫(yī)療險(xiǎn)是包括康復(fù)性治療的,所以買產(chǎn)品的時(shí)候也不是越便宜越好,確實(shí)不同產(chǎn)品之間會(huì)有差異,不同的服務(wù)人員之間也會(huì)有差異。
木小律保險(xiǎn)法商lawyer1
案件經(jīng)過(guò)
保險(xiǎn)公司在理賠了一段時(shí)間后,突然拒絕繼續(xù)賠付,累計(jì)拒賠金額達(dá)到23.17萬(wàn)元,理由是客戶住院的科室是康復(fù)科,而康復(fù)科的康復(fù)性治療不屬于保險(xiǎn)責(zé)任。針對(duì)保險(xiǎn)條款,在責(zé)任免除的部分寫(xiě)明了“康復(fù)性治療”不賠,在釋義部分,對(duì)“住院”的定義里,也明確寫(xiě)明“被保險(xiǎn)人入住康復(fù)病房(康復(fù)科)接受康復(fù)治療”不賠。
按照常人的理解,一般的康復(fù)性治療,更多的是非醫(yī)學(xué)必須的,疾病治療后期的緩慢的康復(fù),比如康復(fù)療養(yǎng)醫(yī)院等情況,此時(shí)確實(shí)有可能鼓勵(lì)一部分患者長(zhǎng)期當(dāng)養(yǎng)老院住下去,存在道德風(fēng)險(xiǎn),增加保司的賠付成本。但目前很多普通醫(yī)院也會(huì)設(shè)置——康復(fù)科,而一些心腦血管疾病術(shù)后,可能確實(shí)需要長(zhǎng)期緩慢的恢復(fù),這個(gè)過(guò)程是否屬于“康復(fù)性治療”,入住“康復(fù)科”又是否是醫(yī)學(xué)必須的無(wú)奈之舉?保險(xiǎn)公司的普通醫(yī)療險(xiǎn)普遍一刀切的設(shè)置免責(zé)條款是否合理?
同時(shí),木律師查詢了合作保險(xiǎn)公司的眾多條款,描述和限制均不相同。比如某外資高端醫(yī)療專業(yè)公司的產(chǎn)品,只是要求在“康復(fù)機(jī)構(gòu)”不能賠,那普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)科則可以賠。另外一些保司的產(chǎn)品雖然說(shuō)“康復(fù)性治療”不能賠,但沒(méi)有明確到醫(yī)院的“康復(fù)科”,畢竟在康復(fù)科內(nèi)的治療,也要具體分析,不一定就是康復(fù)性治療。
本案的難點(diǎn)在于,保單在“住院”的釋義中明確提出,入住康復(fù)科也不屬于保險(xiǎn)責(zé)任。如果條款中只是針對(duì)“康復(fù)性治療”做免責(zé),而沒(méi)有明確至“康復(fù)科”,對(duì)被保險(xiǎn)人可能會(huì)有更大的解釋空間。
對(duì)于投保人、被保險(xiǎn)人而言,簽訂人身保險(xiǎn)合同的目的在于發(fā)生疾病或事故獲得治療后可以獲得補(bǔ)償,被保險(xiǎn)人有權(quán)根據(jù)自身身體狀況、所在地醫(yī)療機(jī)構(gòu)客觀條件選擇治療方式。
木律師認(rèn)為,本案中原告因突發(fā)腦出血,在普通公立醫(yī)院重癥康復(fù)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受治療是避免身體機(jī)能惡化的必要選擇。保險(xiǎn)公司通過(guò)在條款“釋義”中對(duì)“住院”進(jìn)行限制性定義的方式,使被保險(xiǎn)人入住康復(fù)病房(康復(fù)科)或接受康復(fù)治療屬于免責(zé)的方式限定治療方式來(lái)限制被保險(xiǎn)人獲得保險(xiǎn)賠償?shù)臋?quán)利,實(shí)際上是以特定義務(wù)的履行作為承保風(fēng)險(xiǎn)的要件,屬于隱藏式義務(wù)條款,該條款將保險(xiǎn)人控制風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任轉(zhuǎn)嫁于被保險(xiǎn)人,加重了被保險(xiǎn)人的法定義務(wù),應(yīng)屬無(wú)效。
被告保險(xiǎn)公司的主張,與民眾通常理解的康復(fù)性治療即非必要理療、療養(yǎng)等不符,《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定:“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的,應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”
原告在腦出血后陷入昏迷,經(jīng)過(guò)積極治療后擺脫生命危險(xiǎn),當(dāng)?shù)蒯t(yī)院根據(jù)醫(yī)學(xué)必需的要求,讓原告入住醫(yī)院的對(duì)應(yīng)科室。被告通過(guò)設(shè)置不合理或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件,違反《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十二條“保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款,應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利,不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件?!?/p>
同時(shí),木律師也注意到近年全國(guó)是有類似判例均被法院認(rèn)定為康復(fù)性治療定義模糊不清,醫(yī)學(xué)必須且合理的部分需要賠付。當(dāng)然,被告保險(xiǎn)公司也拿出一些判例,說(shuō)明此類情況不應(yīng)該被理賠。
本案中,由于確實(shí)在釋義里的內(nèi)容對(duì)被保險(xiǎn)人并不是非常有利,原告存在敗訴的可能性。在庭審之后,原被告雙方本著快速化解矛盾的態(tài)度,進(jìn)行了多次的商議。最終我們以投保人解除合同為代價(jià),換回讓保險(xiǎn)公司一次性賠付22.5萬(wàn)的調(diào)解結(jié)果。對(duì)于這個(gè)結(jié)果,其實(shí)還算是一個(gè)令人滿意的結(jié)果。因?yàn)槿绻^續(xù)走審判程序,我們并不確認(rèn)能否勝訴,一旦敗訴,繼續(xù)上訴會(huì)增加投保人的訴累,且依然存在敗訴風(fēng)險(xiǎn)。
被保險(xiǎn)人目前身體恢復(fù)良好,基本上處于在家休養(yǎng)的狀態(tài),再花大金額住院治療的可能性比前期低很多。
案件反思
2
其實(shí)大量的心腦血管疾病,后期都可能產(chǎn)生一些醫(yī)學(xué)必須且合理的康復(fù)性治療,而保險(xiǎn)公司一刀切的把所有康復(fù)科治療都免責(zé)在外,站在第三方保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)的角度看,也不是非常合理。畢竟后期的康復(fù)費(fèi)用,對(duì)于很多家庭也是不小的壓力,而買保險(xiǎn)正是要轉(zhuǎn)移這些醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
木律師認(rèn)為,保險(xiǎn)公司未來(lái)應(yīng)該進(jìn)一步明確,對(duì)哪些康復(fù)性治療是不賠的,而其他的是可以賠的。比如針對(duì)單獨(dú)的康復(fù)機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用不能賠付,似乎是更容易被大眾理解,而對(duì)于普通醫(yī)院的康復(fù)科拒賠,其實(shí)和大眾買保險(xiǎn)的初心有所違背。
本案中,并非保險(xiǎn)公司越大就越容易獲賠,很多時(shí)候反倒一些不被大家那么廣泛熟悉的保險(xiǎn)公司,為了吸引投保人,會(huì)在條款內(nèi)容中放寬放松,保險(xiǎn)價(jià)格上更優(yōu)惠。最終能否獲賠,核心還是看產(chǎn)品條款責(zé)任如何約定。
消費(fèi)者在選擇醫(yī)療險(xiǎn)時(shí),也可以盡量選擇沒(méi)有明確不賠“康復(fù)科”的產(chǎn)品,這需要大家購(gòu)買前對(duì)產(chǎn)品條款進(jìn)行仔細(xì)研讀,或者通過(guò)專業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人去協(xié)助選擇合適的產(chǎn)品,讓保險(xiǎn)公司之間的競(jìng)爭(zhēng)更激烈,讓更多保險(xiǎn)公司未來(lái)可以讓利群眾,拓寬康復(fù)性治療的理賠范圍。
關(guān)于保險(xiǎn)理賠協(xié)助或者保險(xiǎn)方案咨詢,歡迎私信木律師定制方案。
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