系學(xué)生心理健康狀況月報表

注意事項：

1、此表請各系學(xué)生工作負責(zé)人或系心理輔導(dǎo)員填寫并簽名或蓋章。

2、內(nèi)容盡可能詳細，特別是新發(fā)現(xiàn)心理問題學(xué)生的性別年齡、家庭背景、戀愛史、任職情況、學(xué)習(xí)情況、性格特點、興趣愛好、行為表現(xiàn)等。

3、請說明對已進入《系學(xué)生心理危機預(yù)警庫》的學(xué)生近期采取的措施和開展的相關(guān)工作，對出現(xiàn)的異常情況要特別關(guān)注并詳細填寫。

4、請注明有心理問題學(xué)生目前的心理狀況以及全系整體狀況。

系名稱

班級總數(shù)

學(xué)生總?cè)藬?shù)

已進入《系學(xué)生心理危機預(yù)警庫》學(xué)生人數(shù)

新發(fā)現(xiàn)有心理問題的學(xué)生人數(shù)

全系學(xué)生心理健康整體狀況

已進《系學(xué)生心理危機預(yù)警庫》學(xué)生心理情況

新發(fā)

現(xiàn)有

心理

問題

學(xué)生

心理

狀況

系負責(zé)人簽章：                                       填表時間：

一審：張行

二審：江濤

三審：彭玉京

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