首頁資訊老年人社會問卷調(diào)查表格（27頁）

老年人社會問卷調(diào)查表格（27頁）

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年05月04日 03:07

老年人社會問卷調(diào)查表〈顧客的基本情況〉 1、被調(diào)查人情況 ①您的年齡歲? ②性別 □男 □女 ③您的文化程度 □小學(xué) □初中 □高中 □大學(xué) ④您有幾個(gè)孩子 □無 □有男個(gè) 女個(gè) ⑤您原從事職業(yè) □干部 □職工 □務(wù)工 □務(wù)農(nóng) □經(jīng)商 □辦企業(yè) □其它 2.您所在的城市（請?zhí)顚懰谑∈锌h等）市區(qū)（縣）街道（鎮(zhèn)）社區(qū)（村） 3、您的居住狀況？a.個(gè)人獨(dú)居 b.與愛人一起居住 c.與兒女一起居住 d.與愛人和兒女一起居住 e福利部門（如敬老院等） f.其他 4.你現(xiàn)在的生活由誰贍養(yǎng)? □過去積蓄 □退休金 □子女贍養(yǎng) □享受國家最低生活保障 □親屬贍養(yǎng) □其他 5、您平常愛吃什么類型的食物？a.肉類 b.蔬菜類 c.水果 d.酒類 e.其他__________ 6.在飲食方面注重哪些？ a. 按照健康計(jì)劃分配 b.按照個(gè)人喜好 c.經(jīng)濟(jì) d.方便 e.其他 7．您的睡眠狀況如何？ a.感覺較好 b.晚間睡眠好 c.晚間睡眠不好 d.總睡不著 f.睡眠時(shí)間總和超過十四個(gè)小時(shí) e.日間睡眠時(shí)間超過晚間 8.您一天內(nèi)從事的主要活動？ a.家務(wù)勞動 b.電視 c.看書看報(bào) d.聽廣播 e.到公園或廣場 f.老年活動室 g.其他 9.平時(shí)參加戶外活動嗎？ a.每天都參加 b.偶爾參加 c.不參加 10.喜歡參加哪些活動？ a.公園散步 b.晨練 c.免費(fèi)講座 d.老年活動室 e.心理咨詢服務(wù)活動 f.旅游 g.其他 11.您能自理您的日常生活嗎？ a.完全能夠自理 b.部分不能自理 c.完全不能自理 12.您認(rèn)為人歲數(shù)大了，應(yīng)該怎么過？ a.享受晚年 b.發(fā)揮余熱 c.老有所學(xué) d.老有所養(yǎng) 老年人社會問卷調(diào)查表〈保健品〉 1.您認(rèn)為用保健品或保健藥有沒有必要？ a.有必要 b.沒必要，加強(qiáng)鍛煉就可以 c.想，但因經(jīng)濟(jì)等問題不使用 2.曾經(jīng)用過保健品嗎？ a.從來沒有 b.偶爾接受免費(fèi)或定期治療 c.正在使用 d.家中常備 3.平日里用保健品多還是買保健藥？ a.保健品 b.保健藥 c.其他 4.您可否買過保健品？買過是因?yàn)椤? a.從不買 b.想買，但沒有合適的 c.買，質(zhì)量好的 d.買、價(jià)錢便宜 e.買，別人推薦. 5.您買過哪些保健品/保健藥？ _______________________________________ 6.您經(jīng)常使用家中的保健品嗎？ a.經(jīng)常使用 b.不舒服時(shí)才用 c.不使用 d.其它 7.每月用在藥品或就醫(yī)上的花費(fèi)多少？ a.500元以下 b.500-1000元 c.1000-2000元 d.2000以上 8.在節(jié)日里，您希望收到什么樣的禮物？ a.健康食品/用品 b.服飾 c.家用小電器 d.錢 e.其他__________ 9.若節(jié)日里親朋好友送保健品，您可滿意否？ a.非常樂意 b.還可以 c.不滿意 d.其 10.家中有何保健品或保健藥？ _______________________________________ 11．您認(rèn)為對您最必備的保健品是什么？老年人社會問卷調(diào)查表〈經(jīng)濟(jì)狀況 1.您認(rèn)為您目前經(jīng)濟(jì)怎樣？ a.滿意 b.一般 c.不滿意 2.您的每月退休金收入多少？ a.500以下 b.500-1000 c.1000以上 d. 3．您的收入來源有哪些？ a.養(yǎng)老金 b.贍養(yǎng)費(fèi) c.救濟(jì)金 d.其他 4.每月用于衣食方面的費(fèi)用多少？ a.300元以下 b.300~500元 c.500元以上 5.平均每月支出的醫(yī)療費(fèi)用大概有？ a.50元 b.50-100元 c.100-500元 d.500元以上 6.平日大部分錢用在哪兒？ a.給兒孫 b.健康投資（如健康體檢,購買健身用品等） c.實(shí)際醫(yī)療 d.娛樂休閑 e.旅游觀光 7.您每月的醫(yī)療費(fèi)用由誰負(fù)擔(dān)? a.公費(fèi) b.本人 c.子女或親戚 d.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) e.其他 8. 生病時(shí)最大的一次花費(fèi)是多少? 9．您對最近高漲的物價(jià)有何感想？ 10．如果每月支出超額時(shí)，您最先在哪個(gè)方面節(jié)約？ a.服飾 b.飲食 c.醫(yī)藥 d.其他老年人社會問卷調(diào)查表生活方面 1.您認(rèn)

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