作者: 校管理員 | 發(fā)布時(shí)間: 2021/8/28 14:25:50 | 475次瀏覽

            健康申報(bào)表

一、一般情況

1.受種者姓名：______________;   性別: □男   □女

2.出生日期:________年____月____日

3.聯(lián)系電話(huà)：_____________

4.現(xiàn)住址:_________________________________

二、流行病學(xué)史

1.28天內(nèi)是否去過(guò)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)?

□是    □否

2.28天內(nèi)是否接觸過(guò)新冠肺炎確診病例、疑似病例和無(wú)癥狀感染者？

□是    □否

3.14天內(nèi)是否接觸過(guò)密切接觸者？

□是    □否

4.14天內(nèi)是否接觸過(guò)發(fā)熱、咳嗽等癥狀人員?

□是    □否

三、受種者健康癥狀

受種對(duì)象前14天健康監(jiān)測(cè)情況，是否出現(xiàn)過(guò)如下癥狀:

1.發(fā)熱: □是    □否

2.咳嗽: □是    □否

3.其他身體不適，□是(具體為_(kāi)_____________）        □否

四、受種者家人/同住人員前14天健康狀況

家人/同住人員是否有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀:      □是     □否

如有，請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況

___________________________________________________

申報(bào)人簽名:_______________

監(jiān)護(hù)人簽字:_______________

日期:          年    月    日

相關(guān)知識(shí)

健康申報(bào)表
健康信息申報(bào)表
個(gè)人健康申報(bào)表.docx
“健康家庭”申報(bào)表.docx
4月自考粵康碼健康申報(bào)指南（附申報(bào)表）
健康申報(bào)表怎么弄
健康信息申報(bào)表.docx
河南健康申報(bào)表模板
釘釘健康申報(bào)表怎么弄
個(gè)人健康情況申報(bào)表

網(wǎng)址: 健康申報(bào)表 http://www.u1s5d6.cn/newsview1207719.html