《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）實施細則》之

十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

（一百二十四）按照《醫(yī)院感染管理辦法》，建立醫(yī)院感染管理組織，建立院感多部門協(xié)調(diào)機制。完善醫(yī)院感染管理與控制制度，有醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案并組織實施，開展 醫(yī)院感染預(yù)防控制知識與技能的全員培訓(xùn)和教育。

【概述】

 醫(yī)院感染預(yù)防與控制是醫(yī)院在依法開展診療執(zhí)業(yè)活動，提供醫(yī)療服務(wù)中必須開展的工作，是醫(yī)院的基本職責(zé)。醫(yī)院做好醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，必須建立體系完整、功能完善、職責(zé)明確、運轉(zhuǎn)高效的醫(yī)院感染防控組織體系、運行操作規(guī)范以及感染相關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等制度。同時，為使整個體系運行順暢，能夠發(fā)揮應(yīng)有的作用，需要對醫(yī)院全員進行相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和教育。

【細則】 

2.10.124.1

建立醫(yī)院感染管理委員會，委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任。

2.10.124.2 

根據(jù)國家法律法規(guī)、標準要求以及《醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度》，制定并及時完善醫(yī)院感染管理和控制制度并落實。

2.10.124.3 

醫(yī)院結(jié)合本地區(qū)就診人群特點和本院條件制定醫(yī)院感染事件防控應(yīng)急預(yù)案并組織實施。

2.10.124.4 

醫(yī)院制定全員醫(yī)院感染防控知識與技能培訓(xùn)計劃并落實，包括但不限于手衛(wèi)生、標準預(yù)防、應(yīng)急方案教育等。醫(yī)院員工（含外聘人員）掌握有關(guān)預(yù)防與控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識，且在工作中正確運用。

【評審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場檢查、員工操作。

（一百二十五）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。

【概述】

開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作是做好感控管理科學(xué)化、精準化的基礎(chǔ)與前提。醫(yī)院應(yīng)當采取全院綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測，長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染的發(fā)生、分布及其影響因素等相關(guān)數(shù)據(jù)，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報制度，及時將監(jiān)測結(jié)果反饋科室和報送有關(guān)部門，為醫(yī)院感染的預(yù)防和控制提供科學(xué)依據(jù)。

【細則】 

2.10.125.1 

醫(yī)院對重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群有明確的監(jiān)測范圍、監(jiān)測方法、監(jiān)測內(nèi)容和監(jiān)測質(zhì)量控制要求。

2.10.125.2 

醫(yī)院對監(jiān)測結(jié)果進行分析，提出本院的醫(yī)院感染高危險因素，制定針對性措施，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。

【評審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場檢查、員工操作。

（一百二十六）醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢，定期開展風(fēng)險評估并持續(xù)改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果并加強橫向比較。

【概述】

醫(yī)院有責(zé)任和義務(wù)承擔本機構(gòu)醫(yī)院感染監(jiān)測和報告的職責(zé)。醫(yī)院要明確各級醫(yī)院感染防控組織職責(zé)分工，設(shè)計科學(xué)規(guī)范的監(jiān)測方案，分析監(jiān)測結(jié)果，并對監(jiān)測和報告制度的執(zhí)行情況進行定期監(jiān)督、檢查，針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改措施并督促臨床科室整改到位。

【細則】 

2.10.126.1

定期對感染監(jiān)測的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析、反饋，定期開展風(fēng)險評估并持續(xù)改進診療流程，有相關(guān)報告或反饋記錄。

2.10.126.2 

按照本院醫(yī)院感染防控制度規(guī)定的周期向全院發(fā)布全院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時將感染監(jiān)測的數(shù)據(jù)和分析反饋臨床科室。

【評審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查。

（一百二十七）消毒、滅菌和隔離工作符合相關(guān)標準和規(guī)范要求，工作人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

【概述】

消毒、滅菌和隔離工作是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重要措施。消毒與防護用品是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的重要保障，工作人員應(yīng)當能正確使用符合國家標準的消毒與防護用品。重點部門、重點部位的管理符合要求。

【細則】 

2.10.127.1

醫(yī)院按照國家相關(guān)標準和規(guī)范的要求，開展消毒、滅菌和隔離工作。

2.10.127.2 

醫(yī)院提供的消毒與防護用品符合國家標準并在有效期內(nèi)，工作人員應(yīng)當能夠正確使用消毒與防護用品。

2.10.127.3 

重點部門、重點部位的醫(yī)院感染管理應(yīng)當符合相關(guān)標準和規(guī)范要求。

【評審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場檢查、員工操作。

（一百二十八）按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，建立醫(yī)院手衛(wèi)生管理制度。正確、充分配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，加強手衛(wèi)生落實情況監(jiān)管。

【概述】

手衛(wèi)生是預(yù)防與控制醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全最重要、最簡單、最有效和最經(jīng)濟的措施。配備便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生制度提供必要條件，加強手衛(wèi)生效果監(jiān)測，提高工作人員手衛(wèi)生的依從性。

【細則】 

2.10.128.1

根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，建立并落實手衛(wèi)生管理制度。

2.10.128.2 

充分配置與診療工作相匹配的，有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，手衛(wèi)生的設(shè)備和設(shè)施包括但不限于流動水洗手設(shè)施、衛(wèi)生手消毒設(shè)施等，并按照醫(yī)院規(guī)定的周期 進行手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測與反饋。

【評審方法建議】

文件查閱、記錄查看、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場檢查、員工操作。

（一百二十九）有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。應(yīng)用微生物室檢測和醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)信息指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

【概述】

多重耐藥菌是引起醫(yī)院感染的重要病原體，建立多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序是預(yù)防和控制多重耐藥菌引發(fā)的感染及其傳播的重要措施。多重耐藥菌感染管理涉及醫(yī)院感染防控、抗菌藥物應(yīng)用與管理、微生物檢測、感染診療及護理等多個專業(yè)，應(yīng)當建立多部門共同協(xié)調(diào)管理制度。通過應(yīng)用微生物室檢測和醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)信息指導(dǎo)，促進臨床合理使用抗菌藥物。

【細則】 

2.10.129.1

根據(jù)本機構(gòu)多重耐藥菌流行趨勢和特點建立多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序。針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防與控制等環(huán)節(jié)，建立多部門共 同參與的多重耐藥菌管理協(xié)調(diào)機制。

2.10.129.2 

定期統(tǒng)計分析本院微生物室檢測和醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)信息，并將相關(guān)信息向臨床推送，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

【評審方法建議】

文件查閱、記錄查看、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場檢查、病歷檢查、病案檢查。

（一百三十）建立侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度。有醫(yī)院侵入性器械、所開展手術(shù)及其他侵入性診療操作名錄，制訂相關(guān)防控措施并實施數(shù)據(jù)監(jiān)測。

【概述】

侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度指診療活動中與使用侵入性診療器械相關(guān)的感染預(yù)防與控制活動的規(guī)范性要求。醫(yī)院通過建立侵入性器械、所開展手術(shù)及其他侵入性診療操作名錄，便于快速找到對應(yīng)解決的防范措施。

【細則】 

2.10.130.1

醫(yī)院有建立侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度；侵入性器械/操作相關(guān)感染防控主要包括但不限于血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機相關(guān)肺炎和透析相關(guān)感染的預(yù)防與控制。

2.10.130.2 

醫(yī)院建立有本機構(gòu)診療活動中使用的侵入性器械、所開展手術(shù)及其他侵入性診療操作名錄。

2.10.130.3 

根據(jù)侵入性器械、所開展手術(shù)及其他侵入性診療操作中的風(fēng)險點，按照感染防控制度實施數(shù)據(jù)監(jiān)測。

【評審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、員工操作。

（一百三十一）按照有關(guān)法律法規(guī)，建立醫(yī)院醫(yī)療廢物、廢液管理責(zé)任制，健全組織架構(gòu)、管理制度和工作機制，落實崗位職責(zé)。醫(yī)療廢物的分類、收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范。加強相關(guān)人員培訓(xùn)。

【概述】

實現(xiàn)醫(yī)療廢物無害化、減量化、資源化是醫(yī)療廢物管理的目標。醫(yī)院應(yīng)當建立醫(yī)療廢物管理責(zé)任制、健全組織架構(gòu)、完善制度流程，規(guī)范管理醫(yī)療廢物的分類收集、運送和暫存，落實職業(yè)防護，保障安全。

【細則】 

2.10.131.1

按照有關(guān)法律法規(guī)，建立醫(yī)院醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，健全組織架構(gòu)、管理制度和工作流程，落實崗位職責(zé)。

2.10.131.2 

醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫存、登記、交接管理規(guī)范，對從事分類收集、運送、暫存等工作人員采取的職業(yè)防護措施符合規(guī)范。

2.10.131.3 

加強相關(guān)人員培訓(xùn)。對從事分類收集、運送、暫存等工作人員及管理人員，根據(jù)崗位需要進行有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件以及各種制度、工作流程、要求和意外事故的應(yīng)急處理等方面的培訓(xùn)。

【評審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場檢查、員工操作。

來源：國家衛(wèi)健委

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