北京某院為迎接三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作列出十四項(xiàng)工作重點(diǎn)，特在此分享給大家以適應(yīng)新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，更好迎接評(píng)審。以下為正文內(nèi)容：

2021年是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審攻堅(jiān)之年，是進(jìn)一步提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力、強(qiáng)化醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全的重要一年。目前，醫(yī)院評(píng)審各項(xiàng)準(zhǔn)備工作扎實(shí)有序開展，評(píng)審準(zhǔn)備工作取得階段性成績(jī)，但與全面達(dá)到三級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求的工作目標(biāo)還存在一定差距。為進(jìn)一步明確醫(yī)院評(píng)審“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的方針，鞏固評(píng)審準(zhǔn)備工作成果，提高醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提升醫(yī)院綜合實(shí)力，確保實(shí)現(xiàn)全面達(dá)到三級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求的工作目標(biāo)，根據(jù)衛(wèi)健委發(fā)布的《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》的要求，以2021年醫(yī)院工作報(bào)告為指導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作再動(dòng)員、再部署，不斷強(qiáng)化職責(zé)，各工作組、各科室共同協(xié)作，全面推進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作，確保2022年5月前高質(zhì)量通過北京市三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審。現(xiàn)就迎評(píng)年度工作要點(diǎn)部署如下：

一、科學(xué)分解評(píng)審細(xì)則

在深刻領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的前提下，制定切實(shí)可行的達(dá)標(biāo)計(jì)劃和措施，將評(píng)審指標(biāo)進(jìn)一步細(xì)化分解落實(shí)到相關(guān)部門和科室，明確任務(wù)，責(zé)任到人，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任管理。

1.各科室以強(qiáng)化基礎(chǔ)管理、醫(yī)療安全、三基訓(xùn)練、改善醫(yī)患關(guān)系、提高服務(wù)質(zhì)量為重點(diǎn)，逐條逐項(xiàng)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)抓落實(shí)。

2.醫(yī)院評(píng)審工作要求保持常態(tài)運(yùn)行，尤其是醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)、診療操作規(guī)程、醫(yī)德規(guī)范等，做到常抓不懈，形成慣性運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.應(yīng)該達(dá)標(biāo)而尚未完善的部分，認(rèn)真進(jìn)行查缺補(bǔ)漏，及時(shí)落實(shí)整改措施，力爭(zhēng)達(dá)標(biāo)優(yōu)秀。

4.對(duì)于難度較大的質(zhì)量和安全指標(biāo)，醫(yī)院積極創(chuàng)造條件，制定切實(shí)可行計(jì)劃，逐步完善提高，確保評(píng)審前全面達(dá)標(biāo)。

二、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理，保證醫(yī)療安全

1.嚴(yán)格落實(shí)依法執(zhí)業(yè)。

對(duì)現(xiàn)有在崗人員進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)定。嚴(yán)格制訂準(zhǔn)入制度，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范的理論學(xué)習(xí)和專業(yè)技術(shù)操作培訓(xùn)，并取得培訓(xùn)考核合格證后方可從事診療工作，最終達(dá)到規(guī)范執(zhí)業(yè)，人盡其責(zé)。

2.重視新進(jìn)人員培訓(xùn)。

每年錄取到我院的新員工由相關(guān)部門統(tǒng)一崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)等，保證了新進(jìn)人員的整體素質(zhì)。

3.落實(shí)核心制度，提升執(zhí)行力。

醫(yī)院完善修訂了各項(xiàng)規(guī)章制度、服務(wù)流程，重心放在落實(shí)上。讓所有員工養(yǎng)成執(zhí)行規(guī)章制度，遵守服務(wù)流程的良好習(xí)慣。通過嚴(yán)抓“三基訓(xùn)練”，努力把業(yè)務(wù)能力轉(zhuǎn)換為人員的素質(zhì)。

4.強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，構(gòu)建安全體系。

醫(yī)院制定全方位的預(yù)警方案和安全管理程序，定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，查找安全隱患。加強(qiáng)節(jié)假日、夜間、高危時(shí)段在崗情況，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及時(shí)通報(bào)安全信息。

三、提高醫(yī)療質(zhì)量管理，確保長(zhǎng)久持續(xù)改進(jìn)

進(jìn)一步完善院、科質(zhì)量管理控制體系和醫(yī)療質(zhì)量檢查指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)體系，運(yùn)用PDCA工作法，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高。

1.督導(dǎo)質(zhì)量監(jiān)督檢查評(píng)價(jià)和反饋。要求各質(zhì)量管理組織按職責(zé)和工作要求，堅(jiān)持不定期和定期檢查；各相關(guān)職能部門日常不定期對(duì)臨床、醫(yī)技科室的工作質(zhì)量進(jìn)行檢查并將每次檢查結(jié)果及時(shí)反饋給相應(yīng)科室，及時(shí)整改。

2.落實(shí)責(zé)任追究制和目標(biāo)責(zé)任制。把醫(yī)療質(zhì)量和安全的各項(xiàng)目標(biāo)落實(shí)到科室，科室落實(shí)到個(gè)人，每月全面檢查，逐級(jí)分解，層層落實(shí)責(zé)任目標(biāo)情況。

四、病歷質(zhì)量常抓不懈，嚴(yán)格管理貫穿全程

病歷質(zhì)量控制是醫(yī)院長(zhǎng)抓不懈的主題，醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)運(yùn)行病歷不定期檢查。

1.不定期行病歷專項(xiàng)檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題逐條登記，并現(xiàn)場(chǎng)與相關(guān)人員溝通反饋。

2.重視對(duì)手術(shù)記錄、危重病人搶救記錄、各種知情談話記錄等重要內(nèi)容進(jìn)行檢查，確保記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、到位。

3.重視病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量，對(duì)全院醫(yī)療文書抽查，對(duì)檢查中存在的和潛在的問題及時(shí)反饋，提出處理意見和整改措施，并進(jìn)行追蹤檢查，不斷提高醫(yī)院病歷整體合格率。

4.加強(qiáng)終末病案管理，對(duì)于所有病歷出科前進(jìn)行質(zhì)控。

5.制訂《2021醫(yī)院病歷書寫乙級(jí)、丙級(jí)病歷考核管理辦法》，提高甲級(jí)病案率，杜絕丙級(jí)病歷。

五、強(qiáng)化合理用藥管理，不斷提高診療水平

1.按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)抗菌藥物分級(jí)管理進(jìn)行嚴(yán)格督導(dǎo)。要求相關(guān)部門定期對(duì)臨床抗菌藥物使用情況進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，對(duì)問題突出的科室和個(gè)人嚴(yán)肅處理。

2.明確科室主任為抗菌藥物合理應(yīng)用的第一責(zé)任人。

3.開展抗菌素分級(jí)使用、處方點(diǎn)評(píng)工作。防止隨意使用高級(jí)抗菌藥物和抗菌藥物濫用的現(xiàn)象，促進(jìn)藥物的合理使用。

4.規(guī)范腫瘤化學(xué)治療藥物、激素類藥物及其他特殊藥物的管理，相關(guān)員工知曉管理要求并遵循執(zhí)行。

5.積極開展臨床藥師工作，提高臨床合理用藥。

六、高度重視院內(nèi)感染，全面提高防控水平

1.要求相關(guān)職能部門定期進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)院感染的監(jiān)控措施。

2.進(jìn)一步豐富醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)手段，最終將有效防止院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，使醫(yī)院感染管理工作有新的提高。

3.結(jié)合疫新冠肺炎疫情，開手衛(wèi)生、院感知識(shí)競(jìng)賽等活動(dòng)，全面提高防控水平。

七、加強(qiáng)門急診管理，全面提升對(duì)患者診斷及急救能力

在努力改善門、急診設(shè)施條件，優(yōu)化服務(wù)流程，落實(shí)便民設(shè)施，增強(qiáng)服務(wù)能力的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)落實(shí)以下工作：

1.進(jìn)一步提高門診預(yù)約率及專家出診率，滿足患者就診需要。

2.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，提高門、急診診治能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好，會(huì)診迅速到位。

3.加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者和急診綠色通道的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。

4.加強(qiáng)急診急救人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高診療水平和突發(fā)事件的應(yīng)急能力。

5.加強(qiáng)門診預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、住院患者管理，嚴(yán)格院內(nèi)工作人員管理，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控要求，全力打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)。

6.完成豐臺(tái)區(qū)云崗急救站建設(shè)并投入運(yùn)行，開通急危重癥綠色通道，開展“胸痛中心、卒中中心、孕產(chǎn)婦搶救中心、多發(fā)傷急救中心”建設(shè)。

八、加快技術(shù)能力建設(shè)

1.開展醫(yī)療核心制度落實(shí)、心肺復(fù)蘇、手衛(wèi)生、應(yīng)急演練等專項(xiàng)工作，對(duì)核心技術(shù)能力進(jìn)行重點(diǎn)攻關(guān)，提升技術(shù)實(shí)力。

2.積極開展心腦血管介入診療技術(shù)，推進(jìn)呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室建設(shè)。

3.積極開展三、四級(jí)手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)，加快技術(shù)能力提升。以胸部微創(chuàng)技術(shù)為特色，打造北京西南地區(qū)的肺癌診治中心。

4.開設(shè)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝診療中心，推廣多學(xué)科診療門診、亞專業(yè)門診。

5.開展口腔科二級(jí)學(xué)科建設(shè)及多專業(yè)數(shù)字化精準(zhǔn)診療。

6.完善重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)與管理機(jī)制，開展學(xué)科評(píng)估，優(yōu)化學(xué)科布局，采取多種模式和形式加強(qiáng)與三級(jí)甲等醫(yī)院合作，促進(jìn)醫(yī)院各專業(yè)學(xué)科發(fā)展。

7.深層次完善護(hù)理管理體系，穩(wěn)步推進(jìn)崗位管理，優(yōu)化配置護(hù)理人力，提高工作效率。

8.積極開展檢查檢驗(yàn)新項(xiàng)目，提高工作效率滿足臨床科室需求，完成臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)增項(xiàng)及PCR實(shí)驗(yàn)室備案，開展核酸檢測(cè)項(xiàng)目。

九、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理

1.以“優(yōu)化崗位管理、培育創(chuàng)新能力”為重點(diǎn)，強(qiáng)化“三?！薄八闹亍惫芾恚訌?qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控。

2.擴(kuò)大臨床路徑的覆蓋率，提高入徑率及完成率，為DRGs付費(fèi)模式的實(shí)施奠定基礎(chǔ)。

3.完善醫(yī)療糾紛防范體系建設(shè)，關(guān)口前移，加強(qiáng)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理隱患和糾紛苗頭。

4.以提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理。加大職業(yè)暴露、院感暴發(fā)、醫(yī)療廢物遺撒等應(yīng)急演練，提升全院應(yīng)急管理能力。

5.提升醫(yī)?？茖W(xué)化、精細(xì)化管控能力，開展保障醫(yī)?；鸢踩珜ｍ?xiàng)整治工作，確保各項(xiàng)醫(yī)保政策得到準(zhǔn)確、有效執(zhí)行。

十、深化服務(wù)內(nèi)涵

1.完善門診一站式服務(wù)，實(shí)施分時(shí)段精準(zhǔn)預(yù)約，優(yōu)化分診排隊(duì)流程。

2.開展護(hù)理服務(wù)提升年活動(dòng)，深化“女兒式病房”服務(wù)理念，營(yíng)造溫馨護(hù)理文化。

3.開展傷口、造口、婦科保健、糖尿病教育等?？谱o(hù)理門診。

3.開展社區(qū)居家護(hù)理服務(wù)，提升對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)疾病的健康管理服務(wù)效率。詮釋“智慧家醫(yī)”內(nèi)涵，開展居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、送藥上門等惠民服務(wù)。

4.加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，擴(kuò)大醫(yī)聯(lián)體輻射范圍，加大對(duì)基層機(jī)構(gòu)人員培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)與質(zhì)量管理的扶持力度，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體合作的深度與廣度。

十一、統(tǒng)一評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

1.推進(jìn)職能部門及臨床醫(yī)技科室評(píng)審工作痕跡化管理，實(shí)現(xiàn)評(píng)審員同質(zhì)化，規(guī)范管理文檔。

2.消除管理盲區(qū)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，適時(shí)開展模擬檢查，鞏固評(píng)審成果。

十二、加強(qiáng)各職能部門工作，保障醫(yī)院正常運(yùn)行

1.進(jìn)一步強(qiáng)化后勤保障、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、科研教學(xué)、應(yīng)急管理、人事管理、院務(wù)公開、紀(jì)檢法制、財(cái)務(wù)管理等工作。

2.在重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療安全的同時(shí)，全面抓好藥品、食品、消防、設(shè)備、車輛和財(cái)物等安全工作，積極開展安全督導(dǎo)檢查，預(yù)防重特大安全事故發(fā)生，確保醫(yī)院無(wú)安全責(zé)任事故發(fā)生。

十三、嚴(yán)格督導(dǎo)檢查及模擬自評(píng)

按照三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審相關(guān)細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院的醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技、其他機(jī)關(guān)職能部門等工作質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的檢查及督導(dǎo)。

1.評(píng)審辦及各專業(yè)小組定期深入科室，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真督導(dǎo)檢查。對(duì)查出的問題反饋到位、指導(dǎo)到位、處罰到位、糾正到位。全院各部門和科室按照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審迎評(píng)工作明細(xì)表進(jìn)度，保質(zhì)達(dá)到預(yù)期指標(biāo)，日常檢查過程中發(fā)現(xiàn)問題，在院周會(huì)上點(diǎn)名通報(bào)，并限期整改。

2.按照“追蹤檢查法”，組織本院或外院專家，進(jìn)行專項(xiàng)及全面模擬檢查。著力查找存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，制定持續(xù)整改措施，追蹤落實(shí)整改結(jié)果，推動(dòng)全院評(píng)審準(zhǔn)備工作持續(xù)深入開展。

十四、確保按時(shí)限完成預(yù)期指標(biāo)

附：2021年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作計(jì)劃日程表（時(shí)間倒排表）

延伸閱讀：

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）涉及法律法規(guī)

第一部分 前置要求

一、依法設(shè)置與執(zhí)業(yè)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》

《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》

《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

《護(hù)士條例》

《中華人民共和國(guó)藥品管理法》

《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》

《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》

《人體器官移植條例》

《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》

《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》

《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》

《易制毒化學(xué)品管理?xiàng)l例》

《處方管理辦法》

《放射診療管理規(guī)定》

《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》

《中華人民共和國(guó)廣告法》

《醫(yī)療廣告管理辦法》

二、公益性責(zé)任和行風(fēng)誠(chéng)信

《醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》

《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》

《醫(yī)學(xué)科研誠(chéng)信和相關(guān)行為規(guī)范》

三、安全管理與重大事件

第二部分 醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)

第三章 重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)（13項(xiàng)）

一、麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）

二、重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）

三、急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）

四、臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）

五、病理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版

六、醫(yī)院感染決管理醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版

七、臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)（2019年版）

八、呼吸內(nèi)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2019年版）

九、產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2019年版十、神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）

十一、胃病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）

十二、護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）

十三、藥事管理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）

第五章 重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)

一、國(guó)家限制類醫(yī)療技術(shù)（15個(gè)技術(shù)）

二、人體器官捐獻(xiàn)、獲取與移植技術(shù)（8項(xiàng)）

第三部分 現(xiàn)場(chǎng)檢查

第一章 醫(yī)院功能與任務(wù)

一 、 依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃

二 、 堅(jiān)持醫(yī)院的公益性，把社會(huì)效益放在首位 ，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)

《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》

《中華人民共和國(guó)食品安全法》

《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》

《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》

《國(guó)家處方集》

三、 促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，完成政府指令性任務(wù)

四 、 承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治

第二章 臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理

一、醫(yī)療質(zhì)量管理體系和工作機(jī)制

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》

二、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》

三、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理

《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》

四、醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》

五、診療質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)

《傳染病防治法》

《放射診療管理規(guī)定》

《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》

《放射診療許可證》

《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》

六、護(hù)理質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)

《護(hù)士條例》

《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》

《護(hù)理分級(jí)》（WS/T 431-2013）

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》

《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》

《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》

《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒安全管理制度（試行）》。

七、藥事管理與臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)

《處方管理辦法》

八、檢查檢驗(yàn)質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)

九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

《醫(yī)院感染管理辦法》

《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》

《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》

十一、中醫(yī)診療質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)

《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》

第三章 醫(yī)院管理

一、管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制

二、人力資源管理

《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》

《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》

三、財(cái)務(wù)和價(jià)格管理

《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》《政府會(huì)計(jì)制度》

《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》

《中華人民共和國(guó)預(yù)算法 》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部?jī)r(jià)格行為管理規(guī)定》

《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》

《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》

四、信息管理

《中華人民共和國(guó)網(wǎng)絡(luò)安全法》

《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》

五、醫(yī)學(xué)裝備管理

六、后勤保障管理

七、應(yīng)急管理

八、科研教學(xué)與圖書管理

《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》

《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》

《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》

九、行風(fēng)與文化建設(shè)管理

《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見（試行）》

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