學生健康體檢表模板

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編號【】

小學生健康體檢表

姓名學校班級

學號性別年齡監(jiān)護人

既往病史（此欄由班主任如實填寫）

□

病史標志（1無，0有）

裸眼

右左

眼視力

檢查者：

科眼病沙眼□（1無，0有）結膜炎□（1無，0有）

血壓

內□□

心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）檢查者：

科

肝□□脾□□

肝厘米，性質（1正常，2其它）脾厘米，性質（1正常，2其它）

身高厘米體重千克

發(fā)育□□

（1良，2中，3差）頭面部（1正常，2其它）

情況

脊柱□□

（1正常，2其它）頸部（1正常，2其它）檢查者：

四肢

泌尿□□

（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）

外

普外□（1正常，3其它）淋巴結

皮膚□

皮膚（1正常，2其它）其它檢查者：

科

□□

聽力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）

耳鼻

檢查者：

檢查□

嗅覺（1正常，2遲鈍）其它

□□

唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）檢查者：

口腔

科牙齒齒缺失□（1正常，2其它）其它

胸部透視檢查者：

實驗室檢查結核菌素試驗：肝功能：谷丙轉氨酶（）、膽紅素（）檢查者：

檢查醫(yī)院：檢查時間：

姓名性別出生日期

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