健康體檢表模板 （可以直接使用，可編輯 實(shí)用優(yōu)秀文檔，歡迎下載） 個(gè)人健康體檢表 姓名 性別 出生日期 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 身份證號(hào) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 出生地 民族 婚否 既往病史 眼 裸眼視力 左 右 醫(yī)師意見： 簽名： 矯正視力 眼疾 色覺 耳 鼻 喉 聽力 左 右 醫(yī)師思見： 簽名： 耳疾 鼻及鼻竇 內(nèi) 科 呼吸 次/分 脈搏次/分 ? 血壓 /mmHg 醫(yī)師意見： 簽名 發(fā)育及營養(yǎng) 心肺功能 肝、脾、雙腎 腹部查體 輔助 檢查 結(jié)果 多普勒 醫(yī)師簽名： 心電圖 醫(yī)師簽名： 肝腎功能 醫(yī)師簽名： 乙肝兩對(duì)半 醫(yī)師簽名： 血常規(guī) 血型 醫(yī)師簽名： 體 檢 結(jié) 果 結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“ V ”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果） ①健康或正常②一般或較弱③有慢性病 ④傳染病傳染期⑤精神病發(fā)病期⑥身體殘疾 說明：一、如選擇上述結(jié)果③，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“ v ”表示： 1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病 4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病 7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他： 醫(yī)師簽名：體檢日期：年 月日健康體檢表 姓名：姓名：年齡: 體檢日期 責(zé)任醫(yī)生 內(nèi)容 檢查項(xiàng)目 般 狀 況 體溫： ℃ 脈率： 次/分鐘 呼吸頻率： 次/分鐘 血壓： 左側(cè)/mmHg 右側(cè)/mmHg 身高 cm 體重 kg 腰圍 cm 體質(zhì)指數(shù) 臀圍 cm 腰臀圍比值 臟 器 功 能 查 體 口腔 口唇1紅潤 2蒼白 3發(fā)干4皺裂5皰疹 齒列1正常 2缺齒3齦齒4義齒（假牙） 咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生 視力 左眼右眼（矯正視力：左眼右眼） 聽力 1聽見2聽不清或無法聽見 皮膚 1正常2潮紅3蒼白4發(fā)綃5黃染6色素沉著7其他 鞏膜 1正常2黃染3充血4其他 淋巴結(jié) 1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他 肺 桶狀胸：1否2是 呼吸音：1正常2異常 啰音：1無2干啰音3濕羅音4其他 心臟 心率：次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊 雜音：1無2有 腹部 壓痛：1無2有 包塊：1無2有 肝大：1無2有 脾大：1無2有 移動(dòng)性濁音：1無2有 下肢水腫 1無 2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱 足背動(dòng)脈搏動(dòng) 1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)偌或消失4觸及右側(cè)弱 或消失 乳腺 1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他 婦科 外陰 工未見異常2異常 陰道 1未見異常2異常 宮頸 工未見異常2異常 附件 1未見異常2異常 輔 助 檢 查 空腹血糖 mmol/L 或 mg/dL 血常規(guī) 血紅蛋白g/L 白細(xì)胞g/L 血小板g/L 其他 尿常規(guī) 尿蛋白尿糖尿酮體 尿隱血其他 尿微量蛋白 mg/dL 大便隱血 1陰性 2陽性 肝功能 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L 白蛋白g/L總膽紅素Hmol/L 結(jié)合膽紅素u mol/L 腎功能 血清肌酎u mol/L血尿素氮mmol/L 血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L 血脂 總膽固醇甘油三酯 血清低密度脂蛋白 血清高密度脂蛋白 糖化血紅蛋白 % 乙肝表面抗原 1陰性 2陽性 眼底 1正常 2異常 心電圖 1正常 2異常 胸部X線片 1正常 2異常 B超 1正常 2異常 宮頸涂片 1正常 2異常 其他 現(xiàn) 存 在 主 要 健 康 問 題 腦血管疾病 1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作6其他 腎臟疾病 1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎 5慢性腎炎6其他 心臟疾病 1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充 血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他 血管疾病 1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他 眼部疾病 1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障 5其他 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn)2有 其他系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn)2有 健康體檢表 姓名：編號(hào) 體檢日期 年 月 日 責(zé)任醫(yī)生 內(nèi)容 檢查項(xiàng)目 癥 狀 1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳 11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊 19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房 選填一年內(nèi)連續(xù)、經(jīng)常、多次出現(xiàn)的癥狀 嗽8咳痰9呼吸困難10多飲 16手腳麻木17尿急18尿痛 脹痛25其他 n/n/n/n/n/n/n/n/n/n 般 狀 況 體溫 ℃ 脈率 次/分鐘 呼吸頻率 次/分鐘 血 壓 左側(cè) /mmHa 右側(cè) ■n / mmHg 身高 cm 體重 kq 腰圍 cm 體質(zhì)指數(shù) （BMI） Kg/m2 老年人健康狀態(tài) 自我評(píng)估* 1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意口 老年人生活自 理能力自我評(píng)估 1可自理（0~3分）2輕度依賴（4?8分） 3中度依賴（9?18分）4不能自理（219分）口 老年人 認(rèn)知功能* 1粗篩陰性 2粗篩陽性， 簡易

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