健康體檢表模板.doc
文檔編號:265396 發(fā)布時間:2023-06-15 格式:DOC 頁數(shù):3 大?。?3KB
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-1-健康檢查表健康檢查表 姓 名 性 別 出生年月 正面免冠 白底小2寸 彩色近照 身份證號 聯(lián)系電話 工作單位(畢業(yè)院校)請您如實提供既往病史,如隱瞞病史責任自負。(在每一項后面打)精神病 有無 癲癇病 有無 癔癥 有無 嚴重的神經(jīng)官能癥 有無 吸食、注射毒品史 有無 嚴重的心臟病、心肌病 有無 慢性腎炎 有無 尿毒癥 有無 傳染性疾病 有無 影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 有無 過敏史 其他:家族史:內(nèi) 科 血壓 /mmHg 心臟 醫(yī)師意見 簽字 肺 肝、脾 神經(jīng)系統(tǒng) 其他 外 科 身高 cm 體重 Kg 醫(yī)師意見 簽字 甲狀腺 淺表淋巴結 皮膚 頸部 脊柱 四肢關節(jié) 肛門生殖器 其他 眼 科 裸眼 視力 右 矯 正 視 力 右 色覺功能 醫(yī)師意見 簽字 左 左 眼底 其他 耳 鼻 喉 科 聽力 左耳 米 右耳 米 醫(yī)師意見 唇腭 嗅覺 -2-耳鼻咽喉 其他 簽字 心電圖檢查 醫(yī)師簽名:胸部 X 線檢查 醫(yī)師簽名:腹部超聲檢查 醫(yī)師簽名:檢驗項目 血常規(guī) 白細胞總數(shù)(WBC)及分類 血紅蛋白(HGB)紅細胞總數(shù)(RBC)血小板計數(shù)(PLT)血生化 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)尿素氮(BUN)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)肌酐(CR)體檢結果:主檢醫(yī)師簽字:(體檢醫(yī)院印章)填寫日期:年 月 日 -3-
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