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健康體檢表.doc

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月30日 10:07

健康體檢表.doc

上傳人：文*** 文檔編號：22710791 上傳時間：2024-04-11 格式：DOC 頁數(shù)：7 大?。?90.50KB

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1、健康體檢表姓名：編號-體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 /一般狀況體溫脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/ mmHg右側(cè)/ mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意老年人生活自理能力自我評估*1可自理（0-

2、3分） 2輕度依賴（4-8分）3中度依賴（9-18分） 4不能自理（19分）老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡：歲開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1

3、是 2否飲酒種類1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒其他 /職業(yè)病危害因素接觸史1無 2有（工種從業(yè)時間年）毒物種類粉塵防護措施1無 2有放射物質(zhì) 防護措施1無 2有物理因素防護措施1無 2有化學(xué)物質(zhì) 防護措施1無 2有其他防護措施1無 2有臟器功能口腔口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見 2聽不清或無法聽見運動功能1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作查體眼底*1正常 2異常皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染 6

4、色素沉著7其他鞏膜1 正常 2 黃染 3 充血 4其他淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常 2異常羅音：1無 2干羅音 3濕羅音 4其他心臟心率次/分鐘心律：1齊 2不齊 3絕對不齊雜音：1無 2有腹部壓痛：1無 2有包塊：1無 2有肝大：1無 2有脾大：1無 2有移動性濁音：1無 2有下肢水腫1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對稱 4雙側(cè)對稱足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失肛門指診*1未及異常2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他乳腺*1未見異常2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊5其他 /婦

5、科外陰1未見異常 2異常陰道1未見異常 2異常宮頸1未見異常 2異常宮體1未見異常 2異常附件1未見異常 2異常其他*輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白_g/L 白細(xì)胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心電圖*1正常 2異常尿微量白蛋白*_mg/dL大便潛血*1陰性 2陽性糖化血紅蛋白 %乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽性肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L 腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度

6、mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L胸部X線片*1正常 2異常 B 超*1正常 2異常宮頸涂片*1正常 2異常其他*中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是 2基本是氣虛質(zhì)1是 2傾向是陽虛質(zhì)1是 2傾向是陰虛質(zhì)1是 2傾向是痰濕質(zhì)1是 2傾向是濕熱質(zhì)1是 2傾向是血瘀質(zhì)1是 2傾向是氣郁質(zhì)1是 2傾向是特秉質(zhì)1是 2傾向是現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 /腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病

7、腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 /心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 /血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他 /神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號/家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號/主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī) 劃預(yù) 防接種史名稱接種日期接種機構(gòu)123健康評價1體檢無異常

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