老年人健康管理服務(wù)記錄表模板衛(wèi)生局發(fā).doc

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1、 編號： 微山縣傅村街道老年人健康管理服務(wù)記錄表姓 名： 性 別： 男 女出生日期： 住 址：傅村街道 村（居委會）電子檔案號： 聯(lián)系電話： （本人、家屬）年 度： 201 年所患疾病名稱：高血壓 糖尿病 重精 結(jié)核病 冠心病 腦卒中 殘疾人國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目個人基本信息表姓名： 編號性 別1男 2女 9未說明的性別 0未知的性別 出生日期 身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族01漢族 99少數(shù)民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH陰性：1否 2是 3不詳 /文化程度1研究生2大學本科3大學?？坪蛯？茖W校4中等專業(yè)學校5技工

2、學校6高中7初中8小學9文盲或半文盲 職 業(yè)0國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人 1專業(yè)技術(shù)人員 2辦事人員和有關(guān)人員 3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 4 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 5生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 6軍人 7不便分類的其他從業(yè)人員 8無職業(yè) 婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式 1城鎮(zhèn)或省直職工基本醫(yī)療保險 醫(yī)保卡號: 2居民基本醫(yī)療保險 醫(yī)?？ㄌ? 3貧困救助 卡號: 4商業(yè)醫(yī)療保險 5全公費 6全自費 7其他 /藥物過敏史1無 2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /暴 露 史1無 2化學品 3毒物 4射線 /既 往 史疾病1無 2

3、高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8嚴重精神障礙 9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12職業(yè)病 13其他 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月手 術(shù)1無 2有：名稱 時間 / 名稱 時間 外 傷1無 2有：名稱 時間 / 名稱 時間 輸 血 1無 2有：原因 時間 / 原因 時間 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8嚴重精神障礙 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遺傳病史1無

4、 2有：疾病名稱 殘疾情況1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /家庭情況戶主姓名身份證號家庭人口數(shù)家庭結(jié)構(gòu) 居住情況* 1. 與成年子女同住 2.與子孫三代（四代）同住 3.夫妻二人同住 4.獨居 5.計劃生育特殊家庭 生活環(huán)境*廚房排風設(shè)施1無 2油煙機 3換氣扇 4煙囪 燃料類型1液化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他 飲水1自來水 2經(jīng)凈化過濾的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 廁所1衛(wèi)生廁所 2一格或二格糞池式 3馬桶 4露天糞坑 5簡易棚廁 禽畜欄1無 2單設(shè) 3室內(nèi) 4室外 以上內(nèi)容經(jīng)核實確認，與居民本人基本信

5、息一致。 簽字： （本人）/ （家屬） 時間： 年 月 日國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目個人基本信息復核更新記錄表時 間復核方式復核（更新）內(nèi)容復核（更新）人填表說明1. 居民個人基本信息表需重新填寫或內(nèi)容更新，應(yīng)及時填寫此表單，記錄核實時間、方式、內(nèi)容，復核（更新）人簽字。2. 時間按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如20170101。3. 核實方式可以為門診、家庭或電話核實。4. 重新填寫個人基本信息表時，復核（更新）內(nèi)容可填“因XX原因，重新填寫個人基本信息表”。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目健康體檢表姓名： 編號 體 檢 日 期年 月 日責任醫(yī)生內(nèi)容檢 查 項 目醫(yī) 師 簽 名癥狀1

6、無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 /一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè) / mmHg右 側(cè) / mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI） Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意 老年人生活自理能力自我評估*1可自理（03分） 2輕度依賴（48分）3 中度依賴（918分) 4 不能自理（19分）

7、老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間 年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖 /吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 支開始吸煙年齡 歲戒煙年齡 歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 其他 /職業(yè)病危害因素接觸史1無 2有（工種 從業(yè)時間 年） 毒物種類 粉塵 防護措施1無 2有 放射物質(zhì) 防護措施1無 2有 物理因素 防護措施1無 2有 化學物質(zhì) 防護措施1無 2有 其他 防護措施1無 2有 臟器功能口 腔口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹 齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙) /咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生 視 力左眼 右眼

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