PAGE PAGE 2 西安市孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)記錄表 孕產(chǎn)婦姓名： 年齡： 歲 現(xiàn)住址： 區(qū)（縣） 現(xiàn)住址居住時(shí)間： 個(gè)月 戶口所在地： 省 區(qū)縣 建冊(cè)日期： 年 月 日 第一次隨訪日期： 年 月 日 隨訪醫(yī)生： 健康管理機(jī)構(gòu)（簽章）:第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 姓名： 編號(hào)□□－□□□□□ 填表日期 年 月 日 填表孕周周 周 丈夫姓名 丈夫年齡 丈夫電話 孕 次 產(chǎn) 次 末次月經(jīng) 年 月 日 預(yù) 產(chǎn) 期 年 月 日 既往史 1無(wú)2心臟病3腎臟疾病 4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他 □/□/□/□/□/□/□ 家族史 1遺傳性疾病史　2精神疾病史 3其他 □/□/□ 婦科手術(shù)史 1無(wú)?。灿?□ 孕產(chǎn)史 1流產(chǎn) 2死胎 3死產(chǎn) 4新生兒死亡 身 高 cm 體重 kg 體質(zhì)指數(shù) 血壓 / mmHg 聽(tīng) 診 心臟：1未見(jiàn)異常2異常 □ 肺部：1未見(jiàn)異常2異常 □ 婦科檢查 外陰：1未見(jiàn)異常2異常 □ 陰道：1未見(jiàn)異常2異常 □ 宮頸：1未見(jiàn)異常2異常 □ 子宮：1未見(jiàn)異常2異常 □ 附件: 1未見(jiàn)異常2異常 □ 輔助檢查 血常規(guī) 血紅蛋白值 g/L 白細(xì)胞計(jì)數(shù)值 /L 血小板計(jì)數(shù)值 /L 其他 尿常規(guī)* 尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他 肝功能* 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素 μmol/L 結(jié)合膽紅素 μmol/L 腎功能* 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L 陰道分泌物* 1未見(jiàn)異常 2滴蟲(chóng) 3霉菌 4其他 □/□/□ 梅毒血清學(xué)試驗(yàn)* 1陰性 2陽(yáng)性 □ HIV抗體檢測(cè)* 1陰性 2陽(yáng)性 □ 總體評(píng)估 1 未見(jiàn)異常2異常 □ 指 導(dǎo) 1個(gè)人衛(wèi)生 4產(chǎn)前篩查告知 2膳食 5其他 3心理 轉(zhuǎn)診 1無(wú) 2有 □ 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 下次隨訪日期 年 月 日 隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明 1．本表由醫(yī)生在第一次接診孕婦（盡量在孕12足周前）時(shí)填寫(xiě)。若未建立居民健康檔案，需同時(shí)建立。隨訪時(shí)填寫(xiě)各項(xiàng)目對(duì)應(yīng)情況的數(shù)字。 2．填表孕周：為填寫(xiě)此表時(shí)孕婦的懷孕周數(shù)。 3．孕次：懷孕的次數(shù)，包括本次妊娠。 4．產(chǎn)次：指此次懷孕前，孕期超過(guò)28周的分娩次數(shù)。 5．末次月經(jīng)：此懷孕前最后一次月經(jīng)的第一天。 6．預(yù)產(chǎn)期：可按照末次月經(jīng)推算，為末次月經(jīng)日期的月份加9或減3，為預(yù)產(chǎn)期月份數(shù)；天數(shù)加7，為預(yù)產(chǎn)期日。 7．既往史：孕婦曾經(jīng)患過(guò)的疾病，可以多選。 8．家族史：填寫(xiě)孕婦父親、母親、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遺傳性疾病或精神疾病，若有，請(qǐng)具體說(shuō)明。 9．孕產(chǎn)

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