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個人健康體檢表.doc

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月30日 10:06

上傳人：勝**** 文檔編號：10141011 上傳時間：2022-02-12 格式：DOC 頁數(shù)：1 大小：36KB

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個人健康體檢表姓名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份證號出生地民族婚否既往病史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇內科呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫(yī)師意見：簽名發(fā)育及營養(yǎng)心肺功能肝、脾、雙腎腹部查體輔助檢查結果多普勒醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名:肝腎功能醫(yī)師簽名：乙肝兩對半醫(yī)師簽名：血常規(guī)血型醫(yī)師簽名:體檢結果結果：（請在以下項目序號前打“”表示選定該項體檢結果) 健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說明：一、如選擇上述結果，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“”表示:1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結核病7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他:醫(yī)師簽名：體檢日期: 年月日

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