一、概述

簡介

頸椎前路椎間盤切除減壓椎間融合術（Anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是一種用于治療包括椎間盤突出、關節(jié)退變、骨折在內的各種頸椎疾患的常用手術方式。對于頸椎脊髓前方壓迫的疾病，ACDF可對椎間孔和椎管進行安全而可靠的神經減壓。1958年Smith和Robinson首次報道了將頸椎前方入路技術應用于神經根型頸椎病的外科治療，通過在椎間植入馬蹄形髂骨塊撐開椎間隙對神經根進行間接減壓，獲得了良好的治療效果。此后，許多外科醫(yī)生對該技術不斷改進，結合椎管減壓技術，使得該技術不斷成熟穩(wěn)定，是目前治療頸椎病最為常用的外科技術。

本文由蘭州軍區(qū)總醫(yī)院李松凱主任、楊成偉教授對「頸椎前路椎間盤切除減壓椎間融合術」進行詳細講解。

二、術前評估與處理

病史收集與體格檢查

1.完整而詳細的病史詢問，包括癥狀起因、發(fā)展、加重與緩解的方式及診治經過，相關陽性及陰性伴隨體征，完善疼痛及頸椎功能評分量表，如VAS、JOA評分等。特別是患者一般不會認為與頸椎病相關的一些癥狀，如：寫字的變化，手指相關的精細運動變化，抓握的改變，行走或平衡的變化等；

2.既往有無頸椎手術史及其他系統(tǒng)疾??；

3.完整而徹底的神經肌肉體格檢查（包括患側和健側肢體）；

4.頸椎的外形、四肢感覺（記錄異常范圍）、運動（四肢各個肌群肌力，上肢肌群作為重點）、反射、病理征等。對于畸形患者需評估頸椎序列及脊柱整體平衡；

5.特殊體征包括神經根緊張體征（Spurling征，臂叢神經牽拉試驗，肩外展試驗）和脊髓病體征（Rossolimo征、手指逃逸征、Hoffmann征，Babinski征，陣攣等）。

影像學檢查

1.X線：站立位頸椎正側位、雙斜位和頸椎過伸過屈位片，骨折脫位患者禁做過伸過屈位片。脊柱畸形患者需完善脊柱全長X線片。

2.磁共振（MRI）：如條件許可，MRI為必備檢查，可獲得神經和軟組織影像信息，明確壓迫部位，評價是否存在脊髓軟化或水腫。

3.CT：頸椎椎間盤CT平掃及三維重建可明確脊椎的形態(tài)和結構，了解是否存在椎間盤及韌帶骨化。對于無法行MRI檢查的患者，可通過脊髓造影下的CT檢查評估神經和骨性結構。

術前討論

1.診斷和手術適應證是否明確；

2.是否存在手術禁忌證；

3.可能影響手術安全的基礎疾病是否已處理及相關專科會診情況；

4.手術主要風險及術中可能出現的并發(fā)癥（特別是脊髓損傷、椎動脈損傷、食管氣管損傷等嚴重并發(fā)癥）風險評估及防治措施；

5.術后可能出現的相關并發(fā)癥及防范措施；

6.麻醉方式及麻醉風險評估情況。

三、術前準備

術前計劃

1.術前需完善相關查體和必要的輔助檢查，仔細閱片了解手術涉及的椎體特點和病變部位情況，設計合理減壓范圍，選擇適當內固定器械。結合術前影像資料：

(1)測量病變椎間隙高度和鄰近椎間隙高度；

(2)設計椎體內釘道并測量釘道長度；

(3)評估病變節(jié)段穩(wěn)定性，測量頸椎曲度。

2.體位管理：

(1)體位類型：

仰臥位，肩胛下墊高，適度增加頸部過伸。

(2)體位擺放要求：

患者仰臥于可透視手術床上，肩部墊軟墊，枕后部墊環(huán)形海綿墊或凝膠墊以避免局部壓迫。氣管插管固定在手術側對面的嘴角處。頸部置于過伸位（不穩(wěn)定骨折患者應避免頸椎過伸，嚴重脊髓壓迫患者術前需對過伸體位進行測試），頭部中立或輕度轉向手術對側并固定。插管前完成電生理監(jiān)測。如需髂骨取骨，同側髖部下方墊高。根據手術節(jié)段和患者體型，可能需要將雙肩用寬膠布向尾側牽拉，以方便術中透視，但應避免過度牽拉導致臂叢神經損傷。

四、手術技巧

手術入路

1.解剖路徑：1955年Smith和Robinson首先描述了頸椎前方入路技術，1957年Southwick和Robinson對其進行了改良。從此該入路沒有大的變化，只是隨著手術經驗進行了輕微改良。

(1)手術標記和切口：

該手術切口的解剖學標志如下：C3：舌骨；C4-C5：甲狀軟骨；C6：環(huán)狀軟骨。3個節(jié)段以內的操作一般選用橫切口，4個節(jié)段或以上的操作選擇縱切口。橫切口輕微彎曲以適應皮膚皺褶。縱切口建議與胸鎖乳突肌內緣平行且在其內側大約1cm處（圖1）。

圖1 患者頸部切口和相關解剖標志示意圖

(2)切開皮膚，分離頸闊肌表面的皮下組織暴露頸闊?。▓D2）；

圖2 分離皮下組織，使皮膚有足夠的靈活性，以便進一步向上或向下游離軟組織，充分的軟組織剝離有助于放置牽開器械

(3)切開頸闊肌，暴露胸鎖乳突肌內緣，提起胸鎖乳突肌內側與頸內臟鞘之間的聯(lián)合筋膜并剪開，上下充分松解；

(4)觸摸頸動脈鞘，使用鈍頭拉鉤將頸動脈鞘和頸內臟鞘分別向兩側牽開；頸內臟鞘牽過中線及顯露頸椎椎體前方和椎間盤前部。為獲得更為廣泛的暴露可牽拉或切斷C6水平的肩胛舌骨肌（圖3）；

圖3 鈍頭拉鉤向外側牽開胸鎖乳突肌和頸動脈，另一個鈍頭拉鉤向內側牽開氣管和食管，可見右側頸長肌暴露在頸椎前表面

(5)到達椎前后，手指鈍性游離椎間筋膜和頸內臟鞘之間間隙，椎前筋膜可用腦膜剪剪開，深面即為椎體、前縱韌帶、椎間盤及側方的頸長肌。

2.左側和右側入路的比較：

(1)目前沒有證據表明左側或右側入路有更好的預后或更低的并發(fā)癥發(fā)生率。一般認為左側入路損傷喉返神經幾率較低，而右側入路更適合右利手的醫(yī)生，且可以避開胸導管，損傷食道風險較低；

(2)兩種入路沒有根本性區(qū)別，左右側選擇取決于醫(yī)生習慣。如患者既往有頸部手術史，且評估聲帶功能正常，應選擇對側入路；如既往手術側聲帶功能異常，為保護健側聲帶功能，應選擇同側入路。

手術步驟

1.確定手術節(jié)段：

頸前路暴露完成后，使用定位針置入椎間隙上方或下方的椎體后透視來定位手術節(jié)段。不建議用定位針穿刺椎間盤來定位手術節(jié)段，因為穿刺會導致椎間盤醫(yī)源性損傷從而加速退變。

2.放置牽開器：

確定手術節(jié)段后，由內向外鈍性分離兩側頸長肌至鉤突水平，使用雙極電凝止血，分離頭尾至鄰近椎體中部。將自動牽開器或拉鉤的葉片放在頸長肌深部，并進行撐開（圖4）。對于多節(jié)段手術，每完成一個椎間盤切除，取出牽開器重新安放。

圖4 分離頸長肌至鉤突水平，放置牽開器。注意將葉片放置于頸長肌的深面，避免損傷交感鏈

3.椎間隙減壓：

充分暴露椎體和椎間盤后，咬骨鉗咬除椎體前方骨贅。在擬切除的椎間盤上下椎體中線處置入Caspar螺釘。Caspar撐開器輕微撐開椎間隙。尖刀片切開椎間盤，刮匙刮除椎間盤。椎板咬骨鉗或高速磨鉆去除頭側椎體前方唇樣部分，可為后方結構的暴露和操作提供更好的視野。完全去除椎間盤及軟骨終板，高速磨鉆或1mm~2mm椎板咬骨鉗去除椎體后方骨贅，暴露后縱韌帶。高速磨鉆對鉤突內側進行打磨，小刮匙或1mm~2mm椎板咬骨鉗咬除殘余骨贅，緊貼鉤突進入椎間孔，進行椎間孔減壓。

4.去除或切開后縱韌帶：

識別后縱韌帶間裂縫，神經探鉤從裂縫進入，分離后縱韌帶和硬膜囊之間間隙。使用1mm~2mm椎板咬骨鉗沿椎間隙上下邊緣從中間向兩側咬除后縱韌帶。如后縱韌帶增厚或椎板咬骨鉗咬除困難，可使用帶槽的神經探鉤從后縱韌帶裂縫插入，旋轉90°并提起后縱韌帶，使用尖刀沿探鉤槽切斷后縱韌帶后，暴露硬膜囊腹側。

5.植入椎間融合器或髂骨塊：

輕微撐開椎間隙，選用合適大小的試模輕輕錘入椎間隙，緊密匹配即可確定融合器型號或植骨塊大小。植入融合器或植骨塊，植入物最佳位置是較椎體表面深2mm，去除Caspar撐開器和螺釘。

6.頸椎前方鈦板內固定：

植入融合器后，去除Caspar螺釘，安放前路鈦板。預彎鈦板后平放椎體前方正中。在滿足上下椎體螺釘固定的基礎上，選擇最短的鈦板以避免影響鄰近節(jié)段。螺釘一般內斜成角，避免損傷神經根和椎動脈。

圖5 C2/3節(jié)段融合器植入鈦板固定后術中影像，可見病變椎間隙已被融合器撐開，螺釘緊靠病變椎間隙的上下終板置入，避免鈦板過長而影像鄰近椎間隙

7.關閉切口：

徹底止血后，椎體前方放置軟引流，頸闊肌上方的筋膜用可吸收線間斷縫合，皮膚用可吸收縫線連續(xù)皮內縫合。

五、術后管理

術后影像學評估

1.拔管后：

常規(guī)完成頸椎正側位X線、評估內固定位置、頸椎曲度等。必要時可完善三維CT及MRI，了解神經減壓情況。

2.術后3個月、6個月、12個月、24個月：

分別完成頸椎正側位、過伸過屈位X線、三維CT，評估內固定位置、頸椎曲度、節(jié)段穩(wěn)定性以及手術節(jié)段融合情況。必要時行MRI檢查，了解神經減壓情況。

術后功能康復

1.術后即刻開始指導患者在床上進行四肢功能鍛煉，預防下肢深靜脈血栓；

2.術后即刻開始指導患者進行肺功能鍛煉，預防墜積性肺炎；

3.術后可將床頭抬高，術后24小時指導患者在頸圍保護下床上坐起，如患者無明顯肌力障礙，可在頸圍保護下盡早下地活動；

4.單節(jié)段ACDF患者術后佩戴軟頸圍2周~3周，多節(jié)段ACDF患者術后佩戴硬質頸圍6周~8周；

5.術后飲食：術后由流質飲食開始，根據患者耐受程度，逐步調整為正常飲食；

6.合并脊髓損傷患者，盡早轉康復中心進行專業(yè)化康復治療及高壓氧治療。

來源：唯醫(yī)

作者：蘭州軍區(qū)總醫(yī)院李松凱主任、楊成偉教授

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