徐陳，王照東，劉亞軍，朱仲廉，段克友，吳敏，官建中 

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科 組織移植安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（安徽蚌埠  233000）

基金項(xiàng)目：2022年度蚌埠醫(yī)學(xué)院廳級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開放課題（AHTT2022B002）；安徽省教育廳科學(xué)研究重點(diǎn)項(xiàng)目（2022AH051493）

通信作者：官建中

關(guān)鍵詞：超聲骨刀；頸椎病；頸椎前路手術(shù)

引用本文： 徐陳, 王照東, 劉亞軍, 等. 超聲骨刀在頸椎前路手術(shù)中的應(yīng)用研究. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2023, 37(8): 996-1001. doi: 10.7507/1002-1892.202302024

摘要

目的

探討超聲骨刀在頸椎前路手術(shù)中的應(yīng)用效果。

方法

回顧分析2019年9月—2021年6月收治且符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的63例頸椎病患者臨床資料。其中32例頸椎前路手術(shù)中采用常規(guī)器械操作（A組），31例采用超聲骨刀（B組）。兩組患者性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段及累及椎間隙數(shù)量、疾病類型及病程、合并癥以及術(shù)前日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）、疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月，采用JOA評(píng)分及NDI評(píng)價(jià)功能并計(jì)算術(shù)后JOA改善率，VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛改善情況。術(shù)后1、3、6個(gè)月攝頸椎正側(cè)位X線片，觀察內(nèi)固定物有無松動(dòng)、下沉。

結(jié)果

與A 組相比，B組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間縮短，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后兩組切口均 Ⅰ期愈合， A組5例（15.6%）、B組2例（6.5%）發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均7.9個(gè)月。術(shù)后兩組JOA 評(píng)分及改善率均逐漸升高、VAS評(píng)分及NDI逐漸降低，除B組術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分與1個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）外，兩組各指標(biāo)其余時(shí)間點(diǎn)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1、3、6個(gè)月B組JOA評(píng)分及改善率均優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。X線片復(fù)查示兩組術(shù)后均無螺釘松動(dòng)、鈦板移位，椎間融合器或鈦網(wǎng)明顯下沉發(fā)生。

結(jié)論

與應(yīng)用常規(guī)器械相比，頸椎前路手術(shù)中采用超聲骨刀輔助截骨具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后引流量少及住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。

正文

頸前路椎體次全切除術(shù)（anterior cervical corpectomy with fusion，ACCF）及頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)（anterior cervical discectomy with fusion，ACDF）是臨床治療頸椎病的有效手術(shù)方式[1-3]。ACCF術(shù)中截骨操作主要采用磨鉆及咬骨鉗，存在術(shù)中出血多，局部產(chǎn)熱高及震動(dòng)過大、對(duì)周圍組織卷刮明顯，容易出現(xiàn)硬膜及神經(jīng)損傷等問題[4]。而ACDF手術(shù)操作間隙相對(duì)狹小，采用上述常規(guī)截骨器械操作空間有限，增加了手術(shù)難度。此外，上述兩種術(shù)式術(shù)中操作時(shí)，特別是在椎間隙后緣減壓時(shí)，截骨器械前緣需部分進(jìn)入椎管內(nèi)會(huì)擠壓脊髓，加之不能在直視下處理頸椎椎間隙后緣，增加了脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)。

超聲骨刀是一種新型截骨工具，近年來被廣泛應(yīng)用于胸腰椎后路椎板切除[5-6]。采用超聲骨刀截骨不會(huì)卷刮周圍軟組織，降低了操作區(qū)域重要組織損傷風(fēng)險(xiǎn)；具有瞬間高溫及空化效應(yīng)特點(diǎn)，可減少術(shù)中出血，保持視野清晰；還具有易于控制及操作精度高等特點(diǎn)，大大降低了術(shù)中脊髓醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)[7]。但目前ACCF、ACDF術(shù)中應(yīng)用超聲骨刀的研究報(bào)道較少[8]。為此我們進(jìn)行了一項(xiàng)臨床回顧性研究，比較2019年9月—2021年6月采用常規(guī)器械及超聲骨刀手術(shù)的頸椎病患者臨床資料，探索頸椎前路手術(shù)中應(yīng)用超聲骨刀的有效性及不足。報(bào)告如下。

1臨 床 資 料

1.1一般資料 

納入標(biāo)準(zhǔn)：

① 存在典型運(yùn)動(dòng)及感覺障礙、有頸脊髓受壓的癥狀及體征，且癥狀、體征與影像學(xué)檢查結(jié)果相符；

② 頸椎MRI檢查證實(shí)為脊髓型頸椎病，相應(yīng)節(jié)段脊髓受壓明顯；

③ 年齡>18歲；

④ 接受ACDF、ACCF或 ACDF+ACCF治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

① 有頸椎手術(shù)史；

② 因外傷、頸部腫瘤及結(jié)核等行頸椎前路手術(shù)；

③ 骨質(zhì)疏松明顯（T值<–2.5SD）。

2019年9月—2021年6月，共63例頸椎病患者符合選擇標(biāo)準(zhǔn)納入研究。其中32例頸椎前路手術(shù)中采用常規(guī)器械操作（A組），31例采用超聲骨刀（B組）。兩組患者性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段及累及椎間隙數(shù)量、疾病類型及病程、合并癥以及術(shù)前日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）、疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2手術(shù)方法 

兩組手術(shù)均由同一術(shù)者完成。全身麻醉下，患者取仰臥位，肩部墊高、頸部后仰；均采用右側(cè)頸前橫切口，逐層分離并進(jìn)入椎體前，明確手術(shù)節(jié)段（均經(jīng)C臂X線機(jī)透視定位）。

1.2.1ACDF

在病變椎間盤鄰近椎體植入椎體釘，安裝撐開器，切除部分椎間盤后撐開。切除病變椎間盤及后縱韌帶，顯露硬膜。A組：應(yīng)用常規(guī)刮匙或槍狀咬骨鉗切除椎體后緣骨質(zhì)、骨贅（此過程中槍狀咬骨鉗需部分進(jìn)入椎管操作），使椎間隙后緣呈倒“八”字徹底減壓。B組：采用XD860A型超聲骨刀的片狀刀頭（北京水木天蓬醫(yī)療技術(shù)有限公司），切割上椎體下緣及下椎體上緣。距離椎體后緣0.5～0.8 cm處作為切割起點(diǎn)，在矢狀面保持切割線與椎體上緣或下緣成角10°～45°（椎間隙后緣呈倒“八”字切割）。同時(shí)，根據(jù)顯露的硬膜囊深度決定切割深度，距離椎體后緣1～2 mm或離斷時(shí)停止切割，并在神經(jīng)鉤輔助下離斷切割骨塊；此過程中神經(jīng)鉤不進(jìn)入椎管操作，以減少對(duì)脊髓的刺激及損傷。

然后，兩組均用槍鉗及髓核鉗將離斷骨塊取出，實(shí)現(xiàn)椎體后緣充分減壓，顯露硬膜。取合適大小鉭金屬融合器植入椎間隙，鈦板適度折彎并覆蓋椎體前方，透視確認(rèn)椎體無誤后擰入螺釘并鎖定，再次透視以明確內(nèi)固定物長(zhǎng)度合適且在位。創(chuàng)面內(nèi)放置引流管至椎體前緣，切口逐層縫合。 

1.2.2ACCF

將擬切除椎體的上、下緣椎間盤部分切除后，在鄰近兩椎體植入椎體釘，安裝撐開器并撐開。A組：采用咬骨鉗咬除擬切除椎體至椎體后緣，同ACDF中A組方法處理椎體上、下椎間隙。B組：采用超聲骨刀切除椎體并將之截成小骨塊，而后用咬骨鉗或髓核鉗完整取出，直至接近椎體后緣；同ACDF中B組方法處理上、下椎間隙。創(chuàng)面內(nèi)放置引流管至椎體前緣，切口逐層縫合。

1.3術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩組患者術(shù)后處理方法一致，常規(guī)給予消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，待24 h引流量<50 mL時(shí)拔除引流管?；颊呗樽砬逍押蠹纯砷_始四肢功能鍛煉，次日可下床活動(dòng)；術(shù)后頸托制動(dòng)3個(gè)月。

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括創(chuàng)面感染、聲音嘶啞、飲水嗆咳、腦脊液漏、食管瘺、頸部血腫等。術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月，采用JOA評(píng)分及NDI評(píng)價(jià)功能，并按照以下公式計(jì)算術(shù)后JOA改善率，改善率=（術(shù)后評(píng)分?術(shù)前評(píng)分）/（17?術(shù)前評(píng)分）×100%；采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛改善情況。術(shù)后1、3、6個(gè)月攝頸椎正側(cè)位X線片，觀察有無螺釘松動(dòng)、鈦板移位、椎間融合器或鈦網(wǎng)下沉等。 

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)，均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，若不滿足球形檢驗(yàn)，采用Greenhouse-Geisser法進(jìn)行校正，同一組別不同時(shí)間點(diǎn)間比較采用 Bonferroni 法，同一時(shí)間點(diǎn)不同組別間比較采用多因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2結(jié)果

與A組相比，B組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間縮短，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后A組5例（15.6%）、B組2例（6.5%）發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中A組飲水嗆咳3例、聲音嘶啞1例、腦脊液漏1例，B組飲水嗆咳1例、聲音嘶啞1例；飲水嗆咳及聲音嘶啞患者均予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺、腦脊液漏患者予以腰大池引流后治愈。見表2。

兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均7.9個(gè)月。組內(nèi)比較：術(shù)后兩組JOA評(píng)分及改善率均逐漸升高、VAS評(píng)分及NDI逐漸降低，除B組術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分與1個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）外，兩組各指標(biāo)其余時(shí)間點(diǎn)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組間比較：術(shù)后1、3、6個(gè)月B組JOA評(píng)分及改善率均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見圖1。X線片復(fù)查示兩組術(shù)后均無螺釘松動(dòng)、鈦板移位，椎間融合器或鈦網(wǎng)明顯下沉發(fā)生。見圖2、3。

圖 1兩組療效評(píng)價(jià)指標(biāo)變化趨勢(shì)a. JOA評(píng)分；b. JOA改善率；c. VAS評(píng)分；d. NDI

圖 2A組患者，女，54歲，C4～7椎間盤突出

a、b. 術(shù)前頸椎正側(cè)位X 線片；c～f. 術(shù)前頸椎矢狀位及C4、5、C5、6、C6、7 橫斷位MRI；g、h. 術(shù)前頸椎矢狀位及C4、5橫斷位CT；i、j. 術(shù)后1個(gè)月頸椎正側(cè)位X線片；k、l. 術(shù)后3個(gè)月頸椎正側(cè)位X 線片

圖 3B組患者，男，67歲，C3～6椎間盤突出伴后縱韌帶骨化

a、b. 術(shù)前頸椎正側(cè)位X線片；c～f. 術(shù)前頸椎矢狀位及C3、4、C4、5、 C5、6橫斷位MRI；g、h. 術(shù)前頸椎矢狀位及C4、5橫斷位CT；i、j. 術(shù)后1個(gè)月頸椎正側(cè)位X線片；k、l. 術(shù)后3個(gè)月頸椎正側(cè)位X 線片

3討論

3.1頸椎前路手術(shù)中超聲骨刀優(yōu)勢(shì)

據(jù)報(bào)道頸椎前路手術(shù)中應(yīng)用超聲骨刀可減少術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間，同時(shí)提高手術(shù)安全性和有效性[9-10]。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致， B組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均較A組明顯減少。

應(yīng)用超聲骨刀能減少術(shù)中出血，分析與其以下特點(diǎn)有關(guān)[11-13]：

① 操作刀頭特定的振動(dòng)頻率及幅度可特異性切割骨組織，同時(shí)防止周圍軟組織卷刮以避免血管損傷；

② 操作過程中超聲骨刀特有的扁平刀頭易于控制、操作精度高，也減少了術(shù)中血管損傷；

③ 操作時(shí)超聲骨刀瞬間局部高溫及空化效應(yīng)有助于局部止血。超聲骨刀上述特點(diǎn)也保證了手術(shù)視野清晰，使手術(shù)操作精準(zhǔn)便捷，進(jìn)一步縮短了手術(shù)時(shí)間，這與Liu等[14]的報(bào)道結(jié)果相似。同時(shí)，本研究B組術(shù)后引流量及住院時(shí)間均優(yōu)于A組。分析原因在于采用傳統(tǒng)頸椎前路操作器械截骨過程中易發(fā)生截骨面松質(zhì)骨滲血、損傷靜脈叢等，而超聲骨刀具有的瞬間高溫、空化效應(yīng)和特異性切割等特點(diǎn)，不僅能減少術(shù)中出血量，還能降低術(shù)后引流量，從而實(shí)現(xiàn)早拔管、縮短術(shù)后住院時(shí)間、促進(jìn)患者快速康復(fù)等[12]。因此，本研究結(jié)果也顯示B組術(shù)后1、3、6個(gè)月JOA評(píng)分及改善率均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

飲水嗆咳及聲音嘶啞是頸椎前路手術(shù)常見并發(fā)癥，本研究?jī)山M患者術(shù)后均有發(fā)生，分析與術(shù)中操作時(shí)牽拉喉上及喉返神經(jīng)有關(guān)。但B組發(fā)生飲水嗆咳患者數(shù)少于A組，可能原因?yàn)锽組手術(shù)操作時(shí)間短且術(shù)中視野清晰，降低了牽拉損傷風(fēng)險(xiǎn)。此外，硬膜損傷也是頸椎手術(shù)并發(fā)癥之一，既往有頸椎術(shù)中應(yīng)用超聲骨刀發(fā)生該并發(fā)癥的報(bào)道[15-16]。但本研究B組無硬膜損傷導(dǎo)致的腦脊液漏發(fā)生，我們認(rèn)為與傳統(tǒng)頸椎前路操作器械相比超聲骨刀優(yōu)勢(shì)明顯，這些優(yōu)勢(shì)理論上可減少術(shù)中操作所致硬膜損傷，但術(shù)前仍應(yīng)仔細(xì)閱片、術(shù)中仔細(xì)操作，從而降低術(shù)中醫(yī)源性硬膜損傷。 

3.2   超聲骨刀應(yīng)用注意事項(xiàng) 

ACDF操作：

① 椎間隙后緣減壓時(shí)在距離椎體后緣1～2 mm或離斷時(shí)（脫空感明顯）停止切割。

② 截骨時(shí)謹(jǐn)慎操作，雙手握持并維持向椎體前緣提拉、輕柔“掃動(dòng)”、避免過久停留截骨，可根據(jù)術(shù)者對(duì)超聲骨刀操作及其在頸椎術(shù)中應(yīng)用的熟練度，決定術(shù)中選擇距椎體后緣1～2 mm或離斷時(shí)停止超聲骨刀截骨，經(jīng)驗(yàn)不足者推薦前者“不完全離斷截骨”法。

③ 椎間隙內(nèi)利用神經(jīng)鉤輔助離斷切割骨塊，注意神經(jīng)鉤操作需輕柔且始終維持向椎體前方提拉的力度，同時(shí)避免其進(jìn)入椎管內(nèi)操作。

④ 相比槍鉗或超聲刮匙等傳統(tǒng)操作器械，應(yīng)用超聲骨刀減壓過程中操作器械前緣需要進(jìn)入椎體后緣與脊髓之間的間隙，同時(shí)操作器械的前緣處屬于“視野盲區(qū)”，這些不利因素大大增加了術(shù)中損傷脊髓風(fēng)險(xiǎn)。因此，在充分暴露頸椎后縱韌帶后可輔以雙極電凝予以表面血管“預(yù)凝止血”，以減少術(shù)野出血，增加操作精準(zhǔn)性。 

ACCF操作：

① 在椎體次全切時(shí)椎體前緣作小開口，而后利用超聲骨刀實(shí)現(xiàn)潛行擴(kuò)大，以減少椎體切除增加頸椎相對(duì)穩(wěn)定性[17]。

② 在接近椎體后緣時(shí)首先處理椎間隙較大者，按照ACDF椎間隙后緣擴(kuò)大減壓方法操作。

③ 待充分處理椎間隙上、下后緣后，超聲骨刀處理椎體后緣，神經(jīng)鉤輔助下離斷分離骨塊（避免神經(jīng)鉤進(jìn)入椎管操作）[18-19]。

另外，需要注意ACCF及 ACDF術(shù)中應(yīng)用超聲骨刀對(duì)術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)要求較高。如在椎體后緣截骨過程中，經(jīng)驗(yàn)不足者可能會(huì)出現(xiàn)截骨不充分、截骨段不易分離，同時(shí)“過度”截骨也會(huì)增加脊髓醫(yī)源性損傷。另外在利用神經(jīng)鉤離斷切割骨塊時(shí)，如操作力度及方向不當(dāng)，也可能導(dǎo)致硬膜撕裂和脊髓損傷。

綜上述，在頸椎前路術(shù)中應(yīng)用超聲骨刀具有可縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，減少術(shù)中及術(shù)后出血量等優(yōu)勢(shì)。但本研究?jī)H為單中心回顧性研究，納入病例有限，隨訪時(shí)間較短，上述結(jié)論有待多中心、大樣本研究進(jìn)一步明確。 

通信作者

官建中，主任醫(yī)師，教授、江淮名醫(yī)、碩士研究生導(dǎo)師，暨南大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科主任，安徽省衛(wèi)計(jì)委第五周期學(xué)術(shù)與技術(shù)帶頭人（青年領(lǐng)軍計(jì)劃）。主持安徽省科技攻關(guān)項(xiàng)目、安徽省教育廳重大課題、衛(wèi)生廳科研課題各1項(xiàng)，參與國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目2項(xiàng)，安徽省科技攻關(guān)課題2項(xiàng)，發(fā)表學(xué)術(shù)論文30余篇，其中SCI論文10余篇?，F(xiàn)為中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科分會(huì)委員、中國(guó)創(chuàng)傷救治聯(lián)盟第二屆委員會(huì)常務(wù)委員、安徽省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)副主任委員、安徽省醫(yī)師協(xié)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員、安徽省醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科分會(huì)常務(wù)委員、安徽省微創(chuàng)醫(yī)學(xué)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)副主任委員、安徽省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷分會(huì)副主任委員、安徽省創(chuàng)傷學(xué)會(huì)常務(wù)委員、蚌埠市醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)主任委員?！吨袊?guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志》、《安徽醫(yī)學(xué)》編委，《中華解剖與臨床》雜志通訊編委，《中華創(chuàng)傷外科》、《中華全科醫(yī)學(xué)》、《蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》等雜志審稿專家。

第一作者

徐陳，博士研究生，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科主治醫(yī)師，講師，安徽省組織工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室秘書。

參考文獻(xiàn)：略

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超聲波切割技術(shù)在醫(yī)用材料加工中的應(yīng)用
闖出中醫(yī)骨傷崛起之路！朱立國(guó)：立中醫(yī)骨傷于醫(yī)學(xué)之林 新聞中心

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