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廣東省衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)居民健康檔案管理規(guī)范的通知??廣東省人民政府門戶網(wǎng)站

來源:泰然健康網(wǎng) 時間:2024年11月27日 01:48

廣東省衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)居民

健康檔案管理規(guī)范的通知

粵衛(wèi)規(guī)〔2024〕2號

各地級以上市衛(wèi)生健康局(委):

  為進一步加強居民健康檔案規(guī)范管理,提高檔案信息化管理水平,為居民健康提供高效、便捷的服務,根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī),我委組織制定了《廣東省衛(wèi)生健康委居民健康檔案管理規(guī)范》。經(jīng)省司法廳合法性審核通過,現(xiàn)印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。

  各地在執(zhí)行過程中遇到問題,請向我委反映。

廣東省衛(wèi)生健康委員會

2024年2月1日

廣東省衛(wèi)生健康委居民健康檔案管理規(guī)范

第一章 總 則

  第一條 為加強居民健康檔案管理工作,推進檔案科學、規(guī)范管理,提高檔案信息化建設水平,為診療、健康管理等衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供有效服務,根據(jù)《中華人民共和國檔案法》《中華人民共和國數(shù)據(jù)安全法》《中華人民共和國個人信息保護法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》等法律法規(guī),以及《全國公共衛(wèi)生信息化建設標準與規(guī)范》《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(第三版)》等有關(guān)文件,制定本規(guī)范。

  第二條 本規(guī)范所稱的居民健康檔案,是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中形成的,對衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和居民個人有查考、利用和保存價值的各種形式、各種載體的歷史記錄,內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。健康檔案記錄形式可分為紙質(zhì)健康檔案和電子健康檔案,電子健康檔案與紙質(zhì)健康檔案具有同等效力、遵循同一質(zhì)控標準和管理規(guī)范,紙質(zhì)健康檔案應逐步過渡到電子健康檔案。建立電子健康檔案的地區(qū),無需重復設置和保留紙質(zhì)健康檔案。 

  第三條 居民健康檔案管理工作實行統(tǒng)一標準、分級管理。廣東省衛(wèi)生健康行政部門負責全省居民健康檔案管理工作的統(tǒng)籌規(guī)劃、組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)一制度,負責全省居民健康檔案管理工作的監(jiān)督、指導和檢查。地方衛(wèi)生健康行政部門在上級衛(wèi)生健康行政部門指導下,負責本行政區(qū)域內(nèi)居民健康檔案管理工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、制度建設,負責本行政區(qū)域內(nèi)居民健康檔案管理工作的監(jiān)督、指導和檢查。衛(wèi)生健康行政部門履行檢查職責時,以進入相關(guān)機構(gòu)檢查,詢問有關(guān)人員,現(xiàn)場查閱有關(guān)檔案資料或遠程調(diào)閱有關(guān)檔案資料等方式開展。

  居民常住地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、村衛(wèi)生室負責首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案;其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務信息及時匯總、更新至健康檔案。

  第四條 居民健康檔案實行一人一檔,并與診療系統(tǒng)、公共衛(wèi)生業(yè)務系統(tǒng)等逐步實現(xiàn)聯(lián)通共享、業(yè)務協(xié)同。

  一人一檔。以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ),以常住地村(居)委會為單位,編制居民健康檔案唯一編碼,同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼。逐步提高電子健康檔案管理平臺層級,居民在首次建檔時,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應在區(qū)域電子健康檔案管理平臺進行檢索,避免重復建檔。同一個居民患有多種疾病的,其隨訪服務記錄表可以通過電子健康檔案實現(xiàn)信息整合,避免重復詢問和錄入。按照國家有關(guān)專項服務規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容,記錄內(nèi)容應齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。

  業(yè)務協(xié)同。電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應遵循國家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標準與規(guī)范。電子居民健康檔案管理信息系統(tǒng)逐步實現(xiàn)健康管理數(shù)據(jù)與醫(yī)療信息以及各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通,實現(xiàn)居民跨機構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享,應與醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接,加強網(wǎng)絡信息安全管理。

  第五條 各級各地衛(wèi)生健康行政部門應當加強對健康檔案管理工作的組織領(lǐng)導,將健康檔案管理工作納入整體規(guī)劃、年度工作計劃和考核體系,與業(yè)務工作同步部署、同步實施、同步發(fā)展。健康檔案管理工作所需的基礎(chǔ)設施配備和維護經(jīng)費,檔案日常管理工作經(jīng)費,檔案信息化建設經(jīng)費,相關(guān)宣傳、培訓等其他經(jīng)費應當列入基本公共衛(wèi)生服務項目年度財政預算。

第二章 機構(gòu)和人員

  第六條 各級衛(wèi)生健康行政部門應當建立健康檔案管理工作機制,協(xié)調(diào)處理本轄區(qū)健康檔案管理工作重大事務和重要事項。

  第七條 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當建立健全健康檔案管理制度,設置管理部門或者配備專(兼)職人員,負責健康檔案管理工作,建立定期檢查、評估、反饋、改進機制,不斷提高健康檔案管理質(zhì)量。

  第八條 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過政府購買服務方式輔助實現(xiàn)健康檔案管理工作基本任務的,應當嚴格限定社會化服務范圍,嚴格審核服務供方的信息安全保障能力和業(yè)務資質(zhì),并接受上級衛(wèi)生健康行政部門的審批、監(jiān)督、指導和檢查?;鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康檔案業(yè)務社會化服務限于檔案質(zhì)控、傳統(tǒng)載體檔案數(shù)字化、紙質(zhì)檔案數(shù)字復制件全文識別、電子檔案管理技術(shù)支持等輔助性工作。社會化服務應當符合《檔案服務外包工作規(guī)范》(DA/T68)規(guī)定。受委托的居民電子健康檔案存儲、運維機構(gòu)應當嚴格按照委托協(xié)議或合同做好技術(shù)支持,禁止超權(quán)限采集、開發(fā)和利用人口健康信息。

  第九條 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康檔案管理業(yè)務負責人應當為正式在編人員,且政治可靠、遵紀守法、忠于職守,具備勝任崗位要求的工作能力。健康檔案管理工作人員應當熟悉基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作,具備檔案管理、信息管理等相關(guān)知識背景,并經(jīng)過相關(guān)專業(yè)知識和技能培訓考核,強化健康檔案隱私保護意識。非正式在編的人員從事健康檔案管理工作前,應當與所在機構(gòu)簽訂信息安全保密協(xié)議。

  第十條 健康檔案管理工作人員調(diào)離崗位或退休的,應當在離崗前辦好交接手續(xù)。涉密的健康檔案管理工作人員調(diào)離應當按照國家有關(guān)保密法律法規(guī)執(zhí)行。

第三章 基礎(chǔ)設施

  第十一條 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當根據(jù)工作需要設置檔案庫房(保存歷史紙質(zhì)健康檔案、檢驗檢查單等)、檔案數(shù)字化用房、服務器機房等。

  第十二條 檔案庫房選址應當防潮、防火、避免陽光直射,利于檔案保護。形成檔案數(shù)量較少的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),應當滿足溫濕度調(diào)控、消防、安防和信息化工作的基本需求。檔案庫房面積應當滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)紙質(zhì)健康檔案及檢驗檢查單等按規(guī)定年限存放的需要,檔案數(shù)量少于2500卷(或25000件)的,檔案庫房面積按15m2測算。檔案數(shù)字化用房、服務器機房等用房面積應當滿足業(yè)務開展需要,服務器機房應做好容災備份措施。

第四章 管理要求

第一節(jié) 健康檔案的建立

  第十三條 健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結(jié)合的原則。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)可通過與公安、人口等信息系統(tǒng)對接,作為建檔時居民個人基本信息的來源渠道?;鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居民建立電子健康檔案,可通過但不限于以下方式:

  1. 在居民接受常規(guī)診療服務時,由基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)專人為其建立電子健康檔案。

  2. 在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)開展上門服務(調(diào)查)、疾病篩查、健康體檢等服務時,收集居民相關(guān)健康信息,由專人為其建立電子健康檔案。

  3. 在居民簽約家庭醫(yī)生時,由基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)家庭醫(yī)生團隊對尚未建檔的居民建立電子健康檔案。

  4. 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)利用智慧健康驛站、健康管理APP等依據(jù)國家相關(guān)建檔要求規(guī)范運行的信息化載體,引導居民實名認證后自助建檔,由專人對接居民并完善電子健康檔案信息。

  5. 在居民接受二級以上醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)診療服務時,有條件的地區(qū)應通過信息化手段提醒常住地基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)為其建立電子健康檔案或相關(guān)信息記錄自動歸入電子健康檔案。

  第十四條 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》(第三版)中編碼要求對新建健康檔案進行編碼,為同一個案建立唯一的標識號碼。

  原則上,居民憑身份證建立健康檔案,港澳臺居民憑港澳臺居民居住證建立健康檔案。

  為0~6歲兒童建立健康檔案時,尚未辦理身份證的兒童建檔以國家出生人口編碼或以母親身份證號加產(chǎn)次、胎次來確認兒童唯一性,待其辦理戶口登記或身份證后及時更新相關(guān)信息。

  其他無身份證的情形,由各地結(jié)合實際制定具體管理要求。

  第十五條 建立居民健康檔案需完整填寫健康檔案封面和個人基本信息表,0~6歲兒童無法獲取新生兒訪視記錄的,建立健康檔案時可選填個人基本信息表。

  第十六條 建檔對象為各地常住居民,優(yōu)先覆蓋重點人群,主要包括老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、計劃生育特殊家庭成員、貧困人員以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病、職業(yè)病、嚴重精神障礙患者等。

  第十七條 村衛(wèi)生室等缺少信息化條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或下鄉(xiāng)入戶服務等缺少信息化條件的情形下,可先借助紙質(zhì)表單記錄相關(guān)服務信息,在服務后15日內(nèi)將服務信息錄入?yún)^(qū)域電子健康檔案管理系統(tǒng)。

第二節(jié) 健康檔案的更新

  第十八條 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)檔案管理相關(guān)工作人員應當按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(第三版)》《廣東省居民健康檔案管理規(guī)范填寫參考指南》的要求規(guī)范記錄居民健康檔案相關(guān)內(nèi)容,包括健康檔案封面、個人基本信息表、健康體檢表、隨訪表等各項目服務表單。

  第十九條 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接診醫(yī)生須詢問、核實居民健康檔案中個人基本信息,如工作單位、現(xiàn)住址、電話號碼等發(fā)生變化須及時更新。

  第二十條 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居民提供基本醫(yī)療或基本公共衛(wèi)生服務后,原則上須在結(jié)束服務15日內(nèi)將相關(guān)服務數(shù)據(jù)、信息記錄到相應居民的健康檔案中。其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居民提供的醫(yī)療服務或公共衛(wèi)生服務信息記錄,逐步通過信息化手段實現(xiàn)歸集管理。

  第二十一條 居民的個人信息,包含姓名、性別、身份證號碼、出生日期、血型等明確居民身份的相關(guān)信息未經(jīng)本人或其監(jiān)護人同意不得修改;基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務記錄確需勘誤的須提交申請及佐證材料(模板見附件1),經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)指定的管理員審批同意方可修改;需注明修改時間。

第三節(jié) 健康檔案的歸并

  第二十二條 原則上,每位居民只能有唯一的一份健康檔案。歷史重復檔案按照以下規(guī)則進行歸并:

  健康檔案封面信息重復的,“編號”“建檔單位”“建檔人”“建檔日期”四個字段原則上保留最早記錄,其余字段保留最新記錄。若上述字段存在無效信息(如“建檔人”顯示為“××管理員”),可由現(xiàn)管檔機構(gòu)核實后按勘誤程序修改。

  個人基本信息表重復的,各字段信息原則上優(yōu)先保留有效信息(如“聯(lián)系電話”字段填寫了具體電話號碼的為有效信息,填寫“不詳”的為無效信息),信息有效性一樣的情況下,優(yōu)先保留最新記錄,信息存在相互矛盾等必要情況下由管檔機構(gòu)(即健康檔案管理歸屬的機構(gòu))聯(lián)系服務對象或其聯(lián)系人予以核實。

  基本醫(yī)療記錄及隨訪、體檢等基本公共衛(wèi)生服務記錄,按接受服務的時間順序整理合并在同一份檔案中。

第四節(jié) 健康檔案的遷移

  第二十三條 原則上,居民健康檔案由其常住地(居住半年以上所在地)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責管理。

  第二十四條 居民常住地發(fā)生變化時,經(jīng)居民本人或其監(jiān)護人知情同意后,遷出地或遷入地管檔機構(gòu)可通過電子居民健康檔案管理信息系統(tǒng)發(fā)起健康檔案遷移申請;或由居民向遷出地管檔機構(gòu)或遷入地管檔機構(gòu)提出健康檔案遷移申請(書面或手機端,模板見附件2),接到申請方機構(gòu)再通過電子居民健康檔案管理信息系統(tǒng)發(fā)起遷檔申請。遷檔流程啟動后,對方機構(gòu)須在10個工作日內(nèi)通過系統(tǒng)確認,完成遷檔流程。機構(gòu)須尊重居民意愿,不得以任何理由無故拒絕檔案遷入或遷出。居住地變動超出電子居民健康檔案管理信息系統(tǒng)服務區(qū)域的,另行辦理。

  第二十五條 居民居住地不固定時,由居民本人或其監(jiān)護人簽署健康檔案托管意向書(模板見附件3)提交意向機構(gòu),其健康檔案優(yōu)先歸屬于其意向機構(gòu)進行管理。

  第二十六條 檔案遷移過程中涉及家庭醫(yī)生簽約服務管理的按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五節(jié) 健康檔案的使用

  第二十七條 各地在保障居民個人隱私的基礎(chǔ)上,須通過適當?shù)耐緩较蚓用癖救嘶蚱浔O(jiān)護人開放其電子健康檔案相關(guān)信息。各地應建立暢通電子健康檔案信息核實反饋渠道,鼓勵居民參與健康檔案的建立、維護和使用。

  第二十八條 各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員可在居民本人或其監(jiān)護人授權(quán)的情況下調(diào)閱其健康檔案,以輔助開展醫(yī)療衛(wèi)生服務,但應注意保護其個人隱私。

  第二十九條 除提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的醫(yī)務人員,以及經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責健康檔案管理、監(jiān)督、評價工作的部門或者人員外,其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱居民健康檔案。

  第三十條 其他單位及人員因科研、教學需要查閱、借閱居民健康檔案或批量導出數(shù)據(jù)的,應當向相應檔案管理機構(gòu)的上級衛(wèi)生健康行政部門提出申請,并簽署保密承諾書(模板見附件4),對申請使用的相關(guān)信息、數(shù)據(jù)的安全性負責,經(jīng)審核同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱相關(guān)居民健康檔案或?qū)С鱿嚓P(guān)數(shù)據(jù)。查閱的紙質(zhì)健康檔案不得帶離管檔機構(gòu),查閱后應當立即歸還。借閱的紙質(zhì)健康檔案應當在3個工作日內(nèi)歸還。查閱檔案和導出數(shù)據(jù)須進行去標識化、匿名化處理。

第六節(jié) 健康檔案的注銷、終止和保存

  第三十一條 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過本人、聯(lián)系人聯(lián)系電話或現(xiàn)住址等途徑均聯(lián)系不到本人,從最后一次服務記錄時間開始計算,該狀態(tài)持續(xù)時間超過2年,判定為失訪。電子居民健康檔案管理信息系統(tǒng)中已失訪居民的電子健康檔案,要及時注銷,并暫時封存在已注銷檔案庫中,檔案的更新隨即暫停,不納入在管健康檔案統(tǒng)計。

  若機構(gòu)與失訪居民再次取得聯(lián)系并提供服務,其檔案可從注銷檔案庫中調(diào)出至在管檔案庫,并重新啟用。

  第三十二條 電子居民健康檔案管理信息系統(tǒng)中已死亡居民的電子健康檔案,機構(gòu)要在收到其死亡信息的1個月內(nèi)錄入死亡日期及死因等相關(guān)信息,檔案的更新隨即終止。死亡前當年有服務記錄的健康檔案,納入當年服務工作量統(tǒng)計。

  第三十三條 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應參照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號)中病歷的保存年限、方式保存健康檔案。

  管檔機構(gòu)變更名稱時,所保管的健康檔案應當由變更后的機構(gòu)繼續(xù)保管。管檔機構(gòu)撤銷時,所保管的健康檔案移交同一轄區(qū)就近的機構(gòu)保管。

第七節(jié) 信息安全

  第三十四條 根據(jù)我省加強衛(wèi)生健康行業(yè)網(wǎng)絡與數(shù)據(jù)安全工作總體部署,按照“誰主管誰負責、誰運營誰負責、誰使用誰負責”屬地管理的原則,主體責任方、網(wǎng)絡與數(shù)據(jù)建設運維運營方、安全服務提供方、安全工作監(jiān)審方等四方按職責對信息安全負責。

  第三十五條 所有涉及電子健康檔案數(shù)據(jù)的信息系統(tǒng)和基礎(chǔ)設施均需通過公安部門組織的網(wǎng)絡安全等級保護三級或以上測評,建立防病毒、防入侵、防攻擊、數(shù)據(jù)備份等相應機制,有效保證居民健康檔案數(shù)據(jù)安全,落實關(guān)鍵信息基礎(chǔ)設施保護、商用密碼應用保護,建立網(wǎng)絡規(guī)劃、建設、運維與數(shù)據(jù)收集、存儲、傳輸、處理、使用、交換、銷毀全過程安全管理工作操作規(guī)程,建立機構(gòu)人員、物理環(huán)境、網(wǎng)絡通信、數(shù)據(jù)管理、安全建設和安全運維等管理制度。

  第三十六條 參與信息化建設的企業(yè)應按照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定和合同約定,履行網(wǎng)絡與數(shù)據(jù)安全保護義務,承擔相應違約責任,定期開展監(jiān)測、安全自查,及時整改,自覺接受有關(guān)監(jiān)督檢查。

  第三十七條 健康檔案使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私。在居民進行檔案查閱時,對提交的身份證明信息與電子健康卡數(shù)據(jù)庫進行嚴格比對,確保被查閱的所有檔案均獲得本人或監(jiān)護人授權(quán)。健康檔案信息處理和應用活動應符合法律、行政法規(guī)的規(guī)定,防止未經(jīng)授權(quán)的訪問以及個人信息泄露、篡改、丟失。涉及大批量數(shù)據(jù)應用的,應在事前進行個人信息保護影響評估。

  第三十八條 各級衛(wèi)生健康行政部門要強化對轄區(qū)健康檔案管理機構(gòu)和相關(guān)信息系統(tǒng)的監(jiān)督檢查,組織個人信息保護影響評估,發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)處理活動存在較大安全風險的,可以按照管轄權(quán)限對有關(guān)單位進行約談,并要求有關(guān)組織、個人采取措施進行整改,消除隱患;情節(jié)嚴重的應及時向上級衛(wèi)生健康行政部門報告。

  第三十九條 檔案管理機構(gòu)應落實信息安全有關(guān)措施:(一)制定內(nèi)部管理制度和操作規(guī)程,落實技術(shù)防護要求;(二)對居民健康檔案信息實行分級分類管理,特殊敏感檔案信息應采取多重保護;(三)采取相應的加密、去標識化等安全技術(shù)措施;(四)合理確定個人信息處理的操作權(quán)限,并定期對從業(yè)人員進行安全教育和培訓,不得擅自利用信息化技術(shù)或工具獲取、處理、泄露檔案數(shù)據(jù);(五)制定并組織實施個人信息安全事件應急預案;(六)法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他措施。發(fā)生或者可能發(fā)生個人信息泄露、篡改、丟失的,個人信息處理者應當立即采取補救措施,并通知履行個人信息保護職責的部門和個人。

  第四十條 不得將居民健康檔案數(shù)據(jù)在境外以及非授權(quán)的服務器中存儲、托管,不得租賃在境外的服務器用于健康檔案管理工作。嚴禁居民健康檔案信息用于商業(yè)用途。不得向境外機構(gòu)提供居民健康檔案數(shù)據(jù)。

第五章 附 則

  第四十一條 本規(guī)范由廣東省衛(wèi)生健康委負責解釋。

  第四十二條 本規(guī)范自2024年3月2日起施行,有效期5年。

  附件:1. 居民健康檔案勘誤申請書模板

     2. 居民健康檔案遷移申請書模板

     3. 居民健康檔案托管意向書模板

     4. 居民健康檔案數(shù)據(jù)信息使用申請表模板

 ?。c擊查看附件1-4)

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