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創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

來源:泰然健康網(wǎng) 時間:2024年11月27日 02:25

概述

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post traumatic stress disorder,PTSD)作為一個診斷類別始見于1980年出版的《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第3版(DSM-Ⅲ)。隨著有關(guān)研究成果的不斷積累,PTSD的診斷標準在DSM-Ⅲ-R及DSM-Ⅳ中作了相當幅度的修改,我國的CCMD-Ⅲ-R和1993年問世的國際疾病分類第十版(ICD,10)也都包含了這一類別。
   PTSD是對異乎尋常的威脅性、災(zāi)難性事件的延遲和(或)持久的反應(yīng),ICD-10舉出了若干這類事件的例子,如自然災(zāi)害和人為災(zāi)害:戰(zhàn)爭、嚴重事故、目睹他人慘死、身受酷刑等。幾乎所有經(jīng)歷這類事件的人都會感到巨大的痛苦。創(chuàng)傷性事件是PTSD診斷的必要條件,但不是PTSD發(fā)生的充分條件,雖然大多數(shù)人在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后都會出現(xiàn)程度不等的癥狀,研究表明只有部分人最終成為PTSD患者。許多變量影響到PTSD的發(fā)生,有關(guān)危險因素有:存在精神障礙的家族史與既往史、童年時代的心理創(chuàng)傷(如遭受性虐待、10歲前父母離異)、性格內(nèi)向及有神經(jīng)質(zhì)傾向、創(chuàng)傷事件前后有其他負性生活事件、家境不好、軀體健康狀態(tài)欠佳等。

病因

   1.心理學/生物學因素
   2.神經(jīng)影像學因素:(右側(cè))海馬體積縮?。赡芘c刺激反應(yīng)性增強和記憶受損有關(guān))。扁桃體和相關(guān)投射區(qū)(海馬、隔膜、大腦前額皮層)功能失調(diào)可能導(dǎo)致恐懼反應(yīng)增強。
   3.遺傳學因素:單卵雙生子較雙卵雙生子一致率高。
   4.易感因素:受教育程度低、社會階層較低、加勒比/西班牙黑人、女性、自尊程度低/神經(jīng)癥性特質(zhì)、既往(或家族)精神問題(尤其是心境/焦慮障礙)史、既往經(jīng)歷創(chuàng)傷事件(包括兒童期經(jīng)歷)。
   5.保護性因素:高智商、社會階層高、白種人、男性、精神病特質(zhì)、有機會目睹親友的尸體。

癥狀

PTSD表現(xiàn)為在重大創(chuàng)傷性事件后出現(xiàn)一系列特征性癥狀?;颊咭愿鞣N形式回避重新體驗創(chuàng)傷性事件,有驅(qū)之不去的闖入性回憶,頻頻出現(xiàn)的痛苦夢境。有時可見患者處于意識分離狀態(tài),持續(xù)時間可從數(shù)秒到幾天不等,稱為閃回(flashback),此時患者仿佛又完全身臨創(chuàng)傷性事件發(fā)生時的情境,重新表現(xiàn)出事件發(fā)生時所伴發(fā)的各種情感。例如,曾有過直接參戰(zhàn)經(jīng)歷的一位退伍軍人,某天當一架直升機低空飛過時,他立刻匍匐在地,認為敵機即將發(fā)動進攻,驚恐萬狀地尋找掩身之處?;颊呙媾R、接觸與創(chuàng)傷性事件相關(guān)聯(lián)或類似的事件、情景或其他線索時,通常出現(xiàn)強烈的心理痛苦和生理反應(yīng)。事件發(fā)生的周年紀念日、相近的天氣及各種場景因素都可能促發(fā)患者的心理與生理反應(yīng)。
   在創(chuàng)傷性事件后患者對創(chuàng)傷相關(guān)的刺激存在持續(xù)的回避?;乇艿膶ο蟛粌H限于具體的場景與情境,還包括有關(guān)的想法、感受及話題,患者不愿提及有關(guān)事件,避免有關(guān)的交談,在創(chuàng)傷性事件后的媒體訪談及涉及法律程序的取證過程往往給當事人帶來極大的痛苦。對創(chuàng)傷性事件的某些重要方面失去記憶也被視為回避的表現(xiàn)之一?;乇艿耐瑫r,還有被稱之為“心理麻木”或“情感麻痹”的表現(xiàn)?;颊咴谡w上給人以木然、淡然的感覺。患者自己感到似乎難以對任何事情發(fā)生興趣,過去熱衷的活動同樣興趣索然;感到與外界疏遠、隔離,甚至格格不入;似乎對什么都無動于衷,難以表達與感受各種細膩的情感;對未來覺意懶心灰,輕則抱聽天由命的態(tài)度,嚴重時可能萬念俱灰,以致自殺。
   另外一組癥狀是持續(xù)性的焦慮和警覺水平增高,如難以入睡或不能安眠。警覺性過高、容易受驚嚇。做事無從專心等。

診斷

我國應(yīng)用較為廣泛的CCMD、ICD和DSM三個診斷系統(tǒng)都有PTSD的診斷標準,有關(guān)本障礙的定義和診斷歸屬基本一致。但是相對而言,DSM-Ⅳ對PTSD的界定更為全面且具體,故這里主要介紹DSM-1V的診斷標準(American Psychiatric Association,1994;Stein MB,1997)。
   DSM-Ⅳ有關(guān)PTSD的診斷標準包括從A到F6個大項,A為事件標準,B、C、D為癥狀標準,E是病程標準,F(xiàn)為嚴重度標準。
   根據(jù)PTSD的定義,創(chuàng)傷性事件是其發(fā)生的主要原因,不存在異乎尋常的創(chuàng)傷性事件,PTSD的診斷無從成立。過去曾假定IyfSD的癥狀與創(chuàng)傷性事件的強度相對應(yīng),但日益增加的研究證據(jù)并不支持這一觀點。因此,當前的研究不僅關(guān)注事件的客觀性質(zhì),同時強調(diào)事件對個體的主觀意義。反映在診斷標準上,DSM-Ⅳ從事件本身和事件引發(fā)的情緒反應(yīng)兩個方面來定義創(chuàng)傷性應(yīng)激源,個體經(jīng)歷危及自身生命或身體完整性的事件,或是目睹他人死亡、受傷或生命受到威脅,或是獲悉家人、摯友突遭慘痛的意外。上述事件使個體感受到強烈的害怕、孤立無援或恐慌。
   癥狀方面,滿足診斷需存在:
   1.持續(xù)性的重新體驗創(chuàng)傷(5項中至少1項)。
   2.持續(xù)性的回避與整體情感反應(yīng)淡然、木然(7項中至少3項),此外要求回避和麻木的癥狀應(yīng)各自至少有l(wèi)項。
   3.持續(xù)性的警覺性增高,5項中至少2項。
   癥狀把握方面需注意,DSM-IV在各組癥狀的描述中都強調(diào)癥狀令人十分痛苦且持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)。
   病程方面要求上述三類癥狀都持續(xù)至少1個月。嚴重程度上,癥狀帶來明顯的主觀痛苦或社會功能受損。
   DSM-Ⅳ將PTSD分為三型:急性型(病程短于3個月)、慢性型(病程3個月或更長)、遲發(fā)型(創(chuàng)傷性事件發(fā)生6個月之后才出現(xiàn)癥狀)。

治療

各類抗抑郁劑的報告最為多見。除改善睡眠、抑郁焦慮癥狀外,抗抑郁劑能減輕闖入性回憶和回避癥狀。尚無藥物對PTSD的各組癥狀都能產(chǎn)生滿意療效。在運用抗抑郁劑治療PTSD時,劑量與療程同抗抑郁癥治療,治療時間和劑量都應(yīng)充分。有人建議緩解后還應(yīng)給予1年維持治療。
   根據(jù)患者癥狀特點,可以考慮選用的藥物包括:
   (1)抑郁癥狀:五羥色胺再攝取抑制劑(可靠證據(jù)支持使用氟西汀、氟伏沙明、舍曲林); 三環(huán)類抗抑郁藥(有些證據(jù)支持使用阿米替林、去甲丙咪嗪、丙咪嗪);單胺氧化酶抑制劑(如苯乙肼)也可能減輕焦慮(喚醒性過高)和闖入性癥狀。
   (2)焦慮癥狀:考慮使用苯二氮卓類藥(氯硝西泮、阿普唑侖)、丁羅環(huán)酮、抗抑郁藥。
   (3)睡眠障礙:使用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥(如曲唑酮)、賡啶或特效的催眠藥。
   (4)闖入性思維:可能包括卡馬西平、鋰鹽、氟伏沙明。
   (5)喚醒性增高:有些證據(jù)支持使用五羥色胺再攝取抑制劑、普奈洛爾/可樂定、鋰鹽、丙戊酸鹽。
   (6)敵意/沖動:卡馬西平、丙戊酸鹽。
   (7)精神病性癥狀/嚴重的攻擊或激越:可能有理由使用一種抗精神病藥。

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(更新時間: 2014-05-28 本信息由百科名醫(yī)網(wǎng)科普專家團隊審核)

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