概述

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post traumatic stress disorder,PTSD)作為一個(gè)診斷類別始見于1980年出版的《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第3版(DSM-Ⅲ)。隨著有關(guān)研究成果的不斷積累，PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)在DSM-Ⅲ-R及DSM-Ⅳ中作了相當(dāng)幅度的修改，我國的CCMD-Ⅲ-R和1993年問世的國際疾病分類第十版(ICD,10)也都包含了這一類別。
　　 PTSD是對異乎尋常的威脅性、災(zāi)難性事件的延遲和（或）持久的反應(yīng)，ICD-10舉出了若干這類事件的例子，如自然災(zāi)害和人為災(zāi)害：戰(zhàn)爭、嚴(yán)重事故、目睹他人慘死、身受酷刑等。幾乎所有經(jīng)歷這類事件的人都會(huì)感到巨大的痛苦。創(chuàng)傷性事件是PTSD診斷的必要條件，但不是PTSD發(fā)生的充分條件，雖然大多數(shù)人在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后都會(huì)出現(xiàn)程度不等的癥狀，研究表明只有部分人最終成為PTSD患者。許多變量影響到PTSD的發(fā)生，有關(guān)危險(xiǎn)因素有：存在精神障礙的家族史與既往史、童年時(shí)代的心理創(chuàng)傷（如遭受性虐待、10歲前父母離異）、性格內(nèi)向及有神經(jīng)質(zhì)傾向、創(chuàng)傷事件前后有其他負(fù)性生活事件、家境不好、軀體健康狀態(tài)欠佳等。

病因

　　 1．心理學(xué)/生物學(xué)因素
　　 2．神經(jīng)影像學(xué)因素：（右側(cè)）海馬體積縮?。赡芘c刺激反應(yīng)性增強(qiáng)和記憶受損有關(guān)）。扁桃體和相關(guān)投射區(qū)（海馬、隔膜、大腦前額皮層）功能失調(diào)可能導(dǎo)致恐懼反應(yīng)增強(qiáng)。
　　 3．遺傳學(xué)因素：單卵雙生子較雙卵雙生子一致率高。
　　 4．易感因素：受教育程度低、社會(huì)階層較低、加勒比/西班牙黑人、女性、自尊程度低/神經(jīng)癥性特質(zhì)、既往（或家族）精神問題（尤其是心境/焦慮障礙）史、既往經(jīng)歷創(chuàng)傷事件（包括兒童期經(jīng)歷）。
　　 5．保護(hù)性因素：高智商、社會(huì)階層高、白種人、男性、精神病特質(zhì)、有機(jī)會(huì)目睹親友的尸體。

癥狀

PTSD表現(xiàn)為在重大創(chuàng)傷性事件后出現(xiàn)一系列特征性癥狀?；颊咭愿鞣N形式回避重新體驗(yàn)創(chuàng)傷性事件，有驅(qū)之不去的闖入性回憶，頻頻出現(xiàn)的痛苦夢境。有時(shí)可見患者處于意識(shí)分離狀態(tài)，持續(xù)時(shí)間可從數(shù)秒到幾天不等，稱為閃回(flashback)，此時(shí)患者仿佛又完全身臨創(chuàng)傷性事件發(fā)生時(shí)的情境，重新表現(xiàn)出事件發(fā)生時(shí)所伴發(fā)的各種情感。例如，曾有過直接參戰(zhàn)經(jīng)歷的一位退伍軍人，某天當(dāng)一架直升機(jī)低空飛過時(shí)，他立刻匍匐在地，認(rèn)為敵機(jī)即將發(fā)動(dòng)進(jìn)攻，驚恐萬狀地尋找掩身之處?；颊呙媾R、接觸與創(chuàng)傷性事件相關(guān)聯(lián)或類似的事件、情景或其他線索時(shí)，通常出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理痛苦和生理反應(yīng)。事件發(fā)生的周年紀(jì)念日、相近的天氣及各種場景因素都可能促發(fā)患者的心理與生理反應(yīng)。
　　 在創(chuàng)傷性事件后患者對創(chuàng)傷相關(guān)的刺激存在持續(xù)的回避?；乇艿膶ο蟛粌H限于具體的場景與情境，還包括有關(guān)的想法、感受及話題，患者不愿提及有關(guān)事件，避免有關(guān)的交談，在創(chuàng)傷性事件后的媒體訪談及涉及法律程序的取證過程往往給當(dāng)事人帶來極大的痛苦。對創(chuàng)傷性事件的某些重要方面失去記憶也被視為回避的表現(xiàn)之一?；乇艿耐瑫r(shí)，還有被稱之為“心理麻木”或“情感麻痹”的表現(xiàn)?；颊咴谡w上給人以木然、淡然的感覺?；颊咦约焊械剿坪蹼y以對任何事情發(fā)生興趣，過去熱衷的活動(dòng)同樣興趣索然；感到與外界疏遠(yuǎn)、隔離，甚至格格不入；似乎對什么都無動(dòng)于衷，難以表達(dá)與感受各種細(xì)膩的情感；對未來覺意懶心灰，輕則抱聽天由命的態(tài)度，嚴(yán)重時(shí)可能萬念俱灰，以致自殺。
　　 另外一組癥狀是持續(xù)性的焦慮和警覺水平增高，如難以入睡或不能安眠。警覺性過高、容易受驚嚇。做事無從專心等。

診斷

我國應(yīng)用較為廣泛的CCMD、ICD和DSM三個(gè)診斷系統(tǒng)都有PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)本障礙的定義和診斷歸屬基本一致。但是相對而言，DSM-Ⅳ對PTSD的界定更為全面且具體，故這里主要介紹DSM-1V的診斷標(biāo)準(zhǔn)(American Psychiatric Association,1994;Stein MB,1997)。
　　 DSM-Ⅳ有關(guān)PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括從A到F6個(gè)大項(xiàng)，A為事件標(biāo)準(zhǔn)，B、C、D為癥狀標(biāo)準(zhǔn)，E是病程標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)為嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn)。
　　 根據(jù)PTSD的定義，創(chuàng)傷性事件是其發(fā)生的主要原因，不存在異乎尋常的創(chuàng)傷性事件，PTSD的診斷無從成立。過去曾假定IyfSD的癥狀與創(chuàng)傷性事件的強(qiáng)度相對應(yīng)，但日益增加的研究證據(jù)并不支持這一觀點(diǎn)。因此，當(dāng)前的研究不僅關(guān)注事件的客觀性質(zhì)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)事件對個(gè)體的主觀意義。反映在診斷標(biāo)準(zhǔn)上，DSM-Ⅳ從事件本身和事件引發(fā)的情緒反應(yīng)兩個(gè)方面來定義創(chuàng)傷性應(yīng)激源，個(gè)體經(jīng)歷危及自身生命或身體完整性的事件，或是目睹他人死亡、受傷或生命受到威脅，或是獲悉家人、摯友突遭慘痛的意外。上述事件使個(gè)體感受到強(qiáng)烈的害怕、孤立無援或恐慌。
　　 癥狀方面，滿足診斷需存在：
　　 1．持續(xù)性的重新體驗(yàn)創(chuàng)傷（5項(xiàng)中至少1項(xiàng)）。
　　 2．持續(xù)性的回避與整體情感反應(yīng)淡然、木然（7項(xiàng)中至少3項(xiàng)），此外要求回避和麻木的癥狀應(yīng)各自至少有l(wèi)項(xiàng)。
　　 3．持續(xù)性的警覺性增高，5項(xiàng)中至少2項(xiàng)。
　　 癥狀把握方面需注意，DSM-IV在各組癥狀的描述中都強(qiáng)調(diào)癥狀令人十分痛苦且持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)。
　　 病程方面要求上述三類癥狀都持續(xù)至少1個(gè)月。嚴(yán)重程度上，癥狀帶來明顯的主觀痛苦或社會(huì)功能受損。
　　 DSM-Ⅳ將PTSD分為三型：急性型（病程短于3個(gè)月）、慢性型（病程3個(gè)月或更長）、遲發(fā)型（創(chuàng)傷性事件發(fā)生6個(gè)月之后才出現(xiàn)癥狀）。

治療

各類抗抑郁劑的報(bào)告最為多見。除改善睡眠、抑郁焦慮癥狀外，抗抑郁劑能減輕闖入性回憶和回避癥狀。尚無藥物對PTSD的各組癥狀都能產(chǎn)生滿意療效。在運(yùn)用抗抑郁劑治療PTSD時(shí)，劑量與療程同抗抑郁癥治療，治療時(shí)間和劑量都應(yīng)充分。有人建議緩解后還應(yīng)給予1年維持治療。
　　 根據(jù)患者癥狀特點(diǎn)，可以考慮選用的藥物包括：
　　 (1)抑郁癥狀：五羥色胺再攝取抑制劑（可靠證據(jù)支持使用氟西汀、氟伏沙明、舍曲林）； 三環(huán)類抗抑郁藥（有些證據(jù)支持使用阿米替林、去甲丙咪嗪、丙咪嗪）；單胺氧化酶抑制劑（如苯乙肼）也可能減輕焦慮（喚醒性過高）和闖入性癥狀。
　　 (2)焦慮癥狀：考慮使用苯二氮卓類藥（氯硝西泮、阿普唑侖）、丁羅環(huán)酮、抗抑郁藥。
　　 (3)睡眠障礙：使用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥（如曲唑酮）、賡啶或特效的催眠藥。
　　 (4)闖入性思維：可能包括卡馬西平、鋰鹽、氟伏沙明。
　　 (5)喚醒性增高：有些證據(jù)支持使用五羥色胺再攝取抑制劑、普奈洛爾/可樂定、鋰鹽、丙戊酸鹽。
　　 (6)敵意/沖動(dòng)：卡馬西平、丙戊酸鹽。
　　 (7)精神病性癥狀/嚴(yán)重的攻擊或激越：可能有理由使用一種抗精神病藥。

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（更新時(shí)間： 2014-05-28 本信息由百科名醫(yī)網(wǎng)科普專家團(tuán)隊(duì)審核）

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