中華胃腸外科雜志2016-01-18
作者：尹淑慧趙克
摘要
100多年來人們對直腸肛門抑制反射的認(rèn)識不斷深入，從發(fā)現(xiàn)該反射在先天性巨結(jié)腸診斷中具有重要意義，到其發(fā)生發(fā)育、反射通路、神經(jīng)調(diào)控、生理功能等各方面都有了較深入的探索。目前已經(jīng)認(rèn)識到它在許多其它疾病中也都有較為特異的表現(xiàn)。直腸肛門抑制反射已成為直腸肛管壓力檢測中不可缺少的一項重要內(nèi)容。本文就直腸肛門抑制反射的研究進(jìn)展做一綜述。
早在1877年，Gowers就發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張動物直腸后可引起肛管松弛。這一現(xiàn)象在人類身上同樣存在，被稱為直腸肛門抑制反射（rectal anal inhibitory reflex，RAIR）。1967年，Schnaufer等發(fā)現(xiàn)先天性巨結(jié)腸患兒RAIR消失，從此檢測RAIR成為該病的重要診斷手段之一。近年來，隨著肛門直腸病理生理研究方法的不斷改進(jìn)，人們對RAIR的認(rèn)識也不斷深入，在臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)研究領(lǐng)域均取得了許多重要進(jìn)展?，F(xiàn)就RAIR的研究進(jìn)展綜述如下。
一、認(rèn)識RAIR
1.RAIR出現(xiàn)時肛管靜息壓壓力曲線的變化：
RAIR是直腸肛門壓力檢測的重要內(nèi)容。采用水灌注法測定直腸肛門壓力，當(dāng)向球囊內(nèi)注氣或注水?dāng)U張直腸時，經(jīng)過短暫的時間間隔，壓力曲線由基線水平出現(xiàn)短暫的小幅上升，隨即出現(xiàn)較長時間的大幅度壓力下降，然后緩慢恢復(fù)至基線水平。這就是一個完整的RAIR。見圖1中圖形的變化分別代表了潛伏期、肛門外括約肌收縮[也稱為直腸肛門興奮反射（rectal anal excitory reflex，RAER）]和肛門內(nèi)括約松弛，測量數(shù)據(jù)包括松弛剩余壓力（下降至波谷時的壓力值）、抑制/松弛率（1-剩余壓與基礎(chǔ)壓的比值）及抑制時長（壓力下降20％起至壓力恢復(fù)至80％止所經(jīng)歷的時間）。多數(shù)人的該曲線潛伏期很短，外括約肌收縮帶來的壓力上升通常也不明顯，故RAIR主要代表了直腸擴(kuò)張時肛門內(nèi)括約肌的松弛／抑制。采用高分辨率固態(tài)測壓法時，壓力高低的變化以顏色深淺表示，但原理與水灌注法是相同的。
2.RAIR出現(xiàn)時肛門直腸的形態(tài)變化：
RAIR發(fā)生時，應(yīng)用經(jīng)陰道超聲或經(jīng)會陰超聲可同步觀察到肛門直腸的形態(tài)變化。Orn?等的研究向10名健康女性直腸內(nèi)注入少量水引發(fā)RAIR，在測壓導(dǎo)管監(jiān)測到肛管壓下降時，超聲圖像觀察到：直腸內(nèi)容物距肛緣的距離平均從33 mm下降到20 mm，恥直肌上緣平面的內(nèi)括約肌口徑平均從11 mm增大到16 mm;RAIR結(jié)束時伴隨著內(nèi)括約肌收縮回靜息狀態(tài)、肛管內(nèi)容物返回于直腸內(nèi)。在此過程中，內(nèi)括約肌舒縮活動均是非自主性的，受檢者并無排糞感。
二、RAIR的生理意義
Zbar等發(fā)現(xiàn)，直腸肛門興奮反射只存在于肛管中段及遠(yuǎn)段，而不存在于肛管近段，與肛門外括約肌分布一致，證明了直腸肛門興奮反射由肛門外括約肌收縮引起。曾經(jīng)認(rèn)為，RAER對防止污糞有重要作用，推測排糞失禁患者可能存在興奮反射缺失；但Kaur等發(fā)現(xiàn)便秘患者該反射缺失發(fā)生率較正常人和排糞失禁患者更高。因此，我們無法判斷是因為失禁RAER代償性增強(qiáng)，還是在維持自制方面本來就是內(nèi)括約肌更為重要。所以，RAER的生理意義還有待于進(jìn)一步闡明。
不止是向直腸內(nèi)注氣、注水能引發(fā)內(nèi)括約肌松弛（RAIR），在實驗中團(tuán)塊物、電刺激均可以引發(fā)RAIR出現(xiàn)，甚至不需要特殊"誘導(dǎo)物"，每小時肛管也可以自發(fā)性舒張約達(dá)7次，稱此為短暫肛門內(nèi)括約肌松弛（transient internal anal sphincter relaxation，TASR）。推測當(dāng)腸內(nèi)容物（糞便）隨腸蠕動下降至直腸達(dá)一定閾值時，即可引發(fā)TASR，肛門內(nèi)括約肌舒張、肛管壓力下降，從而使得腸內(nèi)容物能夠進(jìn)一步下行，得以與肛管上緣的黏膜接觸，黏膜上的感受器可以分辨出腸內(nèi)容物是氣體、液體還是固體，這個精細(xì)分辨的過程有學(xué)者描述為"抽樣（the sampling reflex）"，并認(rèn)為"抽樣"對維持肛門節(jié)制有重要意義。TASR與RAIR似乎并不完全是同一回事。在B超監(jiān)測的RAIR過程中，可以明確看到腸內(nèi)容物的下移，但患者并無排糞感；而在TASR過程中患者常常能夠感受到排氣或排糞感。臨床中，我們做肛門直腸壓力檢測時也發(fā)現(xiàn)，引發(fā)RAIR的容量與初感覺容量相近或呈正相關(guān)，而與引發(fā)排便感的容量相差較遠(yuǎn)。RAIR或許只是研究者在較小容量（一般認(rèn)為10～30 ml為正常）刺激下模擬到的一部分TASR。
三、RAIR發(fā)生的生理基礎(chǔ)
de Lorijn等研究了16例26周以上（停經(jīng)平均29周）的健康早產(chǎn)兒，檢查發(fā)現(xiàn)13例（81%）存在RAIR,3例未測出者有2例，原因是靜息壓過低（僅為5 mmHg）不容易檢測。另一項研究假定胎糞延遲排出的早產(chǎn)兒是因為RIAR還沒有發(fā)育好，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，10例早產(chǎn)兒（28～31周），平均體質(zhì)量不足1.5 kg，延遲排胎糞48～105 h,RIAR均存在，提示早產(chǎn)兒胎糞排出延遲并非由RIAR缺失造成。這些研究都說明RAIR在胎兒孕中期就已經(jīng)發(fā)育完善了。
RAIR不依賴于高級中樞。Pfefferkorn等報道77例無巨結(jié)腸癥的兒童（其中76例經(jīng)過直腸活檢確定有神經(jīng)節(jié)）在全身麻醉狀態(tài)下仍然能測出RAIR，由此可推測RAIR可能是由低級反射中樞，甚至不需要中樞就能完成的。脊髓損傷、骶神經(jīng)根橫斷后RAIR仍然存在。研究認(rèn)為，RAIR的反射弧完全位于直腸壁、肛管和肛門內(nèi)括約肌中，不需外源性內(nèi)臟神經(jīng)參與，將肛管直腸全部外源性內(nèi)臟神經(jīng)切斷、或?qū)⒛c管全部離斷后，該反射仍存在。該團(tuán)隊還研究了去神經(jīng)、不去神經(jīng)豬5-HT4激動劑莫沙必利對RAIR的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)莫沙必利均能增強(qiáng)RAIR。我國學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，刺激大鼠距肛緣2 cm和4 cm處直腸引發(fā)RAIR時，去神經(jīng)和不去神經(jīng)兩組間門靜脈內(nèi)P物質(zhì)的含量沒有差異，也說明RAIR的存在不依賴于外源性內(nèi)臟神經(jīng)。
RAIR的感受器存在于直腸壁內(nèi)，但是在黏膜層還是黏膜下層、肌層，目前尚不清楚。甚至有個別學(xué)者認(rèn)為存在于盆底肌中。這個假說可以解釋為什么臨床能見到直腸全切除后部分患者RAIR仍然存在，或者RAIR隨著術(shù)后時間的延長能夠恢復(fù)。雖然RAIR的存在與否只依賴于直腸壁本身，但RAIR的調(diào)控有賴于自主神經(jīng)系統(tǒng)的完整性。腰2以下脊髓損傷能見到RAIR的調(diào)控作用消失，表現(xiàn)為RAIR的參數(shù)發(fā)生改變。Pfefferkorn等的研究還證實全身麻醉術(shù)前應(yīng)用咪達(dá)唑侖、阿托品以及神經(jīng)肌肉阻滯藥物均不影響RAIR，但是應(yīng)用格隆溴銨（一種長效抗膽堿能藥物）者存在RAIR陰性。Paily等的研究也發(fā)現(xiàn)長期服用抗膽堿藥物舍尼亭會導(dǎo)致RAIR潛伏期延長、抑制深度減少。進(jìn)一步證明了自主神經(jīng)（尤其是副交感神經(jīng)）對RAIR的調(diào)控作用。引出RAIR所需的直腸最佳刺激部位是肛管靜息壓最高處，此處最能反映內(nèi)括約肌功能。RAIR反射的核心內(nèi)容就是肛門內(nèi)括約肌的有效松弛，而內(nèi)括約肌有效松弛有賴于反射弧的完整性，包括內(nèi)括約肌本身、腸壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)遞質(zhì)等共同作為一個整體的完整性。
內(nèi)括約肌松弛的直接神經(jīng)遞質(zhì)是一氧化氮（NO），而NO的合成酶有nNOS和eNOS兩種（以L-精氨酸為底物，在NOS的催化下生成NO）。為研究RAIR的產(chǎn)生與哪種NOS有關(guān)以及Cajal間質(zhì)細(xì)胞（interstiti返回搜狐，查看更多
