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1、梅河口市新華醫(yī)院 文振豪,骨科電生理學(xué),1.什么是骨科電生理學(xué)？,2.什么情況下需要進(jìn)行電生理檢查？,骨科電生理學(xué)是運(yùn)用儀器記錄肌肉、神經(jīng)組織的電信號(hào)變化來(lái)判斷肌肉、神經(jīng)狀態(tài)或功能，以診斷疾病的一種技術(shù)。具體采用的技術(shù)，如肌電圖、誘發(fā)電位等。,什么情況下需要做電生理檢查： 肌肉病變：炎癥、各種肌病、重癥肌無(wú)力 周圍神經(jīng)：周圍神經(jīng)病、格林-巴利綜合征、各種原因的神經(jīng)干損害等 脊髓前角：肌萎縮、側(cè)索硬化、脊髓灰質(zhì)炎、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病補(bǔ)充臨床的定位診斷發(fā)現(xiàn)臨床下病灶或易被忽視的病變判斷病情、療效和預(yù)后,腰椎間盤(pán)突出癥臨床路徑,CT或MRI:主要從形態(tài)學(xué)上顯示神經(jīng)受壓的情況肌電圖：可反映神經(jīng)病變的程度（單

2、純壓迫？變性？甚至斷裂）,不能用其他檢查代替的一項(xiàng)判斷神經(jīng)和肌肉病變部位和性質(zhì)的重要檢查技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)科、康復(fù)科、骨科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等,常用的電生理技術(shù),神經(jīng)肌電圖,誘發(fā)電位,肌電圖,神經(jīng)傳導(dǎo)研究,感覺(jué),運(yùn)動(dòng),（一）、肌電圖-EMG,1.是記錄、顯示肌肉活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的電位的 圖形2.檢查下運(yùn)動(dòng)單位的生理狀態(tài)Lower motor unit 脊髓前角-軸突（神經(jīng)根-神經(jīng)叢-神經(jīng)干-神經(jīng)支）-神經(jīng)肌肉接頭（運(yùn)動(dòng)終板）-肌纖維,第一節(jié) 周圍神經(jīng)電生理學(xué),神經(jīng)元,錐體系是管理骨骼肌隨意運(yùn)動(dòng)的系統(tǒng)，主要由上、下兩級(jí)神經(jīng)元組成。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的胞體主要位于中央前回和旁中央小葉前部，即錐體細(xì)胞；它們發(fā)出的軸突集聚成

3、下行纖維束稱為錐體束。其中下行至脊髓直接或間接終止于脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞的纖維束稱皮質(zhì)脊髓束；直接或間接止于腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的纖維束稱皮質(zhì)核束。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的胞體位于脊髓前角和腦神經(jīng)軀體運(yùn)動(dòng)核。前者發(fā)出的軸突參與構(gòu)成脊神經(jīng)前根及脊神經(jīng)軀體運(yùn)動(dòng)纖維，支配軀干四肢骨骼肌。后者發(fā)出的軸突構(gòu)成腦神經(jīng)軀體運(yùn)動(dòng)纖維，主要支配頭面部骨骼肌。,下運(yùn)動(dòng)單位,脊髓前角-軸突神經(jīng)肌肉接頭-肌纖維,上、下神經(jīng)元損傷的鑒別,肌電圖-EMG,Clinical significance 臨床意義 較全面地了解神經(jīng)肌肉的功能狀態(tài)，鑒別神經(jīng)源性和肌源性疾病，判斷神經(jīng)損傷的部位、程度及恢復(fù)狀況。,EMG,表面電極,EMG測(cè)定的4個(gè)步驟,

4、插入電位插針對(duì)肌肉的損傷和刺激電靜息肌肉靜息運(yùn)動(dòng)單位電位（MUP）肌肉輕微收縮募集電位肌肉不同程度用力,正常肌電圖,一、插入電位 針插入或移動(dòng)時(shí)可誘發(fā)短于s的電活動(dòng),正常肌電圖,二、電靜息放松時(shí)正常情況下無(wú)任何電活動(dòng)electrical silence,正常肌電圖,三、運(yùn)動(dòng)單位電位（MUP） 它包含四個(gè)成分：前角細(xì)胞、軸突、神經(jīng)肌肉接頭及肌肉纖維,是指隨意肌肉活動(dòng)的最小單位，由同一個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配。運(yùn)動(dòng)單位的發(fā)放的沖動(dòng)，可引起其軸突所支配的全部肌纖維的同步收縮，通過(guò)細(xì)胞外電極記錄到的波形，即運(yùn)動(dòng)單位電位。,運(yùn)動(dòng)單位范圍平均為5-10mm，其中下肢肌肉的運(yùn)動(dòng)單位所占的區(qū)域最大。一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位支配的

5、肌纖維量，少者如眼外肌5-10條，多者如腓腸肌近2000條。另外每一肌肉含運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量不同，大者達(dá)千個(gè)。凡精細(xì)運(yùn)動(dòng)的肌肉其運(yùn)動(dòng)單位小，而較大力量的肌肉運(yùn)動(dòng)單位大。,MUP parameters,polar極性：基線以下為正，以上為負(fù)phase相：波形偏離基線再回到基線為一相。1-3相，5相為polyphasic ，一般為四相以內(nèi)frequency頻率：電位每秒發(fā)生的次數(shù)。,MUP parameters,duration時(shí)限：第一個(gè)相偏離基線開(kāi)始到最后一個(gè)相回歸基線止(7-15ms)。amplitude波幅 ：最大負(fù)峰和最大正峰之間的電位差。(200uv-3mv),運(yùn)動(dòng)單位反映的是同一個(gè)前角細(xì)胞

6、所支配的肌纖維的電活動(dòng)，因此每一塊肌肉可記錄到形狀、時(shí)限及波幅不同的運(yùn)動(dòng)單位電位，為了準(zhǔn)確診斷，應(yīng)至少測(cè)定15個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位。,正常肌電圖,四、募集電位中度用力 MUAP 混合型,正常肌電圖,重度用力收縮 MUAP呈干擾型,異常肌電圖,一. 插入電位insertional activity異常 1. prolonged延長(zhǎng)：電位延續(xù)3s-肌肉失神經(jīng)支配、肌炎 2.minimal/no act.減少或缺如： 引出的電位少或無(wú)-失神經(jīng)較久甚至已纖維化的肌肉,異常肌電圖,二. 電靜息異常，出現(xiàn)自發(fā)電活動(dòng)spontaneous activity常見(jiàn)異常電位有 纖顫電位 fibrillation pot

7、ential 正尖波positive sharp wave (PSW) 束顫電位fasciculation potential,異常肌電圖,纖顫電位fibrillation potential ：個(gè)別肌纖維自發(fā)地獨(dú)立、不規(guī)則收縮而產(chǎn)生的動(dòng)作電位失神經(jīng)支配特點(diǎn)：始為正相，寬度1-2ms，幅度200-500uV，頻率1-20Hz.多出現(xiàn)在肌肉失神經(jīng)支配時(shí)，肌纖維對(duì)乙酰膽堿或機(jī)械刺激敏感。在肌肉疾病時(shí)也可出現(xiàn)。,異常肌電圖,正尖波 positive sharp wave正單相波（幾乎垂直的向下波后緊跟一逐漸的向上波）神經(jīng)損傷初期纖顫電位增多，后期正尖波增多。,異常肌電圖束顫電位fasciculati

8、on potential 自發(fā)的完整的運(yùn)動(dòng)單位電位，肌肉處于受激狀態(tài)。形態(tài)與正常相似為良性束顫，形態(tài)參數(shù)異常即為惡性束顫，表示運(yùn)動(dòng)單位興奮性增高，是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷受壓的重要特征。,自發(fā)電位產(chǎn)生的原因,Ach高敏：膜靜息電位降低,異常肌電圖,三、MUP的異常1.MUP波幅和時(shí)限增大神經(jīng)源性損害2.MUP波幅和時(shí)限減小肌源性損害3.MUP消失完全失神經(jīng)支配,四、募集反應(yīng)異常 募集反應(yīng)減少神經(jīng)損傷 募集反應(yīng)消失完全失神經(jīng)支配,異常肌電圖,（二）、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定Nerve Conduction Velocity (NCV),神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo),有髓鞘傳導(dǎo)（跳躍式）快于無(wú)髓鞘（擴(kuò)散）,NCV,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳

9、導(dǎo)速度 MNCV感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度 SNCV,MCV測(cè)定,檢測(cè)方法：在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)干上刺激，于該神經(jīng)所支配的肌肉上記錄的電位，稱為復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）計(jì)算方法：神經(jīng)通路上的兩個(gè)點(diǎn)分別進(jìn)行刺激，刺激兩點(diǎn)間距/傳導(dǎo)時(shí)間差正常與否判斷：M波波幅、潛伏期及傳導(dǎo)速度與標(biāo)準(zhǔn)值或檢測(cè)比較,SCV測(cè)定,檢測(cè)方法：在感覺(jué)神經(jīng)干上刺激，于該感覺(jué)神經(jīng)干或其支配區(qū)記錄的電位，稱為感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP）計(jì)算方法：刺激點(diǎn)與記錄點(diǎn)間距/傳導(dǎo)時(shí)間正常與否判斷：波幅降低50%，傳導(dǎo)速度降低20%為異常,影響NCV的因素,（1）溫度：在29-38之間，每降低1 ，傳導(dǎo)速度減慢2.4m/s。檢查時(shí)應(yīng)注意保持皮溫恒定。（2）

10、年齡：新生兒的傳導(dǎo)速度約為成人的1/2，成年以后傳導(dǎo)速度下降老年時(shí)下降約10m/s。（3）部位：一般近端快于遠(yuǎn)端，上肢快于下肢。,異常NCV,1.周圍神經(jīng)的基本病理變化 脫髓鞘傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng) 軸突損害波幅喪失2.波幅 與正常神經(jīng)纖維的數(shù)量及大小有關(guān)3.傳導(dǎo)速度 主要反應(yīng)的是快傳導(dǎo)纖維，因此只反映了整個(gè)神經(jīng)纖維總體的一小部分4.NCV檢測(cè)的意義：大體能鑒別脫髓鞘與軸突損害，傳導(dǎo)速度減慢主要見(jiàn)于外周神經(jīng)病變?nèi)缟窠?jīng)外傷、神經(jīng)卡壓等,NCV的局限性,1.常規(guī)NCV檢測(cè)的是最快纖維的NCV2.深部的神經(jīng)叢、神經(jīng)根，不易刺激而難以檢測(cè)3.SCV不能測(cè)得感受器和最遠(yuǎn)端的感覺(jué)纖維,反射檢查,感受器,傳入神經(jīng),神

11、經(jīng)中樞,傳出神經(jīng),效應(yīng)器,髕腱反射實(shí)驗(yàn)思考：1、髕腱反射受大腦控制嗎？ 答：髕腱反射來(lái)不及思考，有關(guān)的神經(jīng)中樞在脊髓內(nèi)，所以不受大腦的控制。但是，在脊髓中通向大腦的神經(jīng)會(huì)將這一神經(jīng)沖動(dòng)傳往大腦，使人感覺(jué)到膝蓋被叩擊了。,反射檢查H反射(the H reflex)刺激混合神經(jīng)干而強(qiáng)度尚不足以刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)引起M反應(yīng)時(shí)，即刺激了感覺(jué)神經(jīng)，興奮經(jīng)后根至脊髓前角細(xì)胞，引起興奮，產(chǎn)生肌肉反應(yīng)，即H反射.F波(the F wave)刺激神經(jīng)干運(yùn)動(dòng)纖維的興奮雙向傳導(dǎo)，向下引起肌肉興奮即M波，向上達(dá)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元激起興奮，此興奮回返傳導(dǎo)并引起同一肌肉的二次興奮。,N,M,較強(qiáng)刺激,+,+,+,P-N,M,A-N,+

12、,+,+,低強(qiáng)刺激,F反應(yīng),H反射,神經(jīng)電圖診斷-反射檢查H反射 比目魚(yú)肌 腓腸肌 研究近端傳導(dǎo)和反射弧的連續(xù)性 F波幾乎在任何運(yùn)動(dòng)神經(jīng)上均可誘發(fā) 反應(yīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性，判斷痙攣程度,（五）誘發(fā)電位,體感誘發(fā)電位（SEP）：對(duì)軀體感覺(jué)系統(tǒng)末梢進(jìn)行電刺激，沖動(dòng)上達(dá)皮質(zhì)，在其通路上定點(diǎn)接受刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）：刺激皮質(zhì)產(chǎn)生沖動(dòng)，通過(guò)錐體束與運(yùn)動(dòng)通路傳播至肌肉，引起肌肉的誘發(fā)電位,二、電生理學(xué)在周圍神經(jīng)外科的應(yīng)用,（一）電生理學(xué)在術(shù)前的應(yīng)用,1.周圍神經(jīng)損傷的診斷Sunderland分型度損傷：髓鞘損傷，軸索沒(méi)有斷裂。神經(jīng)無(wú)再生，無(wú)Tinel征，神經(jīng)布分區(qū)域發(fā)生傳止血帶性麻痹，多為運(yùn)動(dòng)肌麻痹，

13、一過(guò)性損傷，3個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)度損傷：軸索中斷，神經(jīng)內(nèi)、束、外膜均正常，閉合性牽拉損傷，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)不同程度障礙， Tinel征陽(yáng)性，每天約恢復(fù)1mm ，功能恢復(fù)完全度損傷： 神經(jīng)內(nèi)膜損傷，束膜、外膜均正常，較重外傷，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)不同程度障礙，Tinel征陽(yáng)性，由于內(nèi)膜的破壞，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)紊亂手術(shù)或保守，但功能的恢復(fù)不完全度損傷：神經(jīng)束膜損傷，僅神經(jīng)外膜連續(xù)存在， 嚴(yán)重牽拉傷，神經(jīng)所支配的功能完全喪失 度損傷：神經(jīng)完全斷裂，非常嚴(yán)重?fù)p傷，神經(jīng)所支配的功能完全喪失，需行移植術(shù)，但術(shù)后不一定恢復(fù),不同種屬的動(dòng)物神經(jīng)損傷后神經(jīng)傳導(dǎo)停止的時(shí)間不用，越低級(jí)的動(dòng)物越早停止，越高級(jí)的動(dòng)物越晚。軸索斷裂或神經(jīng)斷裂，CMAP

14、最遲在10天后消失，SNAP最遲在11天后消失，病理性電位在10-28天后才比較明顯因此，傷后兩周進(jìn)行神經(jīng)-肌肉電生理檢查才有意義,神經(jīng)損傷后電生理表現(xiàn),術(shù)前對(duì)周圍神經(jīng)損傷進(jìn)行電生理檢查，可明確神經(jīng)損傷的部位、程度，目前認(rèn)為對(duì)神經(jīng)損傷診斷的正確率在73.5%-93.9%,2.臂叢神經(jīng)損傷的診斷,定性診斷：1、完全損傷2、嚴(yán)重?fù)p傷3、輕度損傷,出現(xiàn)自發(fā)電位，MUP減少，神經(jīng)傳導(dǎo)受阻（不同程度）,定位診斷：1、根性損傷2、干性損傷3、束支部損傷,內(nèi)側(cè)束,下干,C7,前股,前股,后股,后股,后股,前股,中干,上干,外側(cè)束,后側(cè)束,干部損傷： A：上干損傷：腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)損傷 B: 中干

15、損傷：胸背神經(jīng)損傷：下干損傷：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷,束支部損傷：A:外側(cè)束損傷：以肌皮神經(jīng)損傷為主B:內(nèi)側(cè)束損傷：以尺神經(jīng)損傷為主C:后束損傷：以橈神經(jīng)損傷為主,椎旁肌EMG檢查對(duì)診斷臂叢神經(jīng)的意義：椎旁肌為頸神經(jīng)后支所支配判斷根性損傷,3.神經(jīng)卡壓的診斷,大多數(shù)周圍神經(jīng)在其走行中有一些易受卡壓的部位，如神經(jīng)與肌腱交叉處、穿過(guò)肌肉出、繞過(guò)骨性隆起處或纖維骨性鞘管處，當(dāng)肢體活動(dòng)反復(fù)對(duì)局部牽拉、摩擦?xí)r可導(dǎo)致神經(jīng)慢性損傷，出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻木等癥狀。,常見(jiàn)的周圍神經(jīng)卡壓,正中神經(jīng)卡壓,旋前圓肌綜合征系指正中神經(jīng)和骨間掌側(cè)神經(jīng)在前臂近側(cè)受壓后，產(chǎn)生的該神經(jīng)所支配的肌肉運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀。,正中神經(jīng)：運(yùn)

16、動(dòng)障礙表現(xiàn)為前臂的旋前運(yùn)動(dòng)喪失，屈腕及外展力弱，屈腕時(shí)手向尺側(cè)傾斜、拇指、食指和中指不能屈曲，拇指不能對(duì)掌，魚(yú)際萎縮塌陷，稱為“猿手”。感覺(jué)障礙表現(xiàn)為手掌橈側(cè)和手指掌面橈側(cè)710的皮膚感覺(jué)喪失。,尺神經(jīng)卡壓,尺神經(jīng)受損表現(xiàn)尺神經(jīng)在臂部損傷時(shí)，主要表現(xiàn)為屈腕能力減弱，屈、指的遠(yuǎn)節(jié)指骨不能屈曲及拇指內(nèi)收力弱，小魚(yú)際肌及骨間肌明顯萎縮，各指不能互相靠攏，各掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸，第、指的指間關(guān)節(jié)彎曲，稱為“爪形手”，其感覺(jué)障礙則以手內(nèi)側(cè)緣為主。,橈神經(jīng)卡壓,旋后肌是肘后一塊小肌肉，起于尺骨上端后方橈側(cè)，止于橈骨上段橈側(cè)，分為深淺兩層，橈神經(jīng)深支經(jīng)旋后肌兩層之間穿過(guò)，除支配旋后肌外，還支配尺側(cè)腕伸肌、指總伸展肌

17、、食指和小指固有伸肌、拇長(zhǎng)、短伸肌及拇長(zhǎng)展肌，是一種單純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，在旋后肌淺層的近側(cè)緣是較堅(jiān)韌的腱性結(jié)構(gòu)，稱為旋后肌腱弓（Frohse弓），神經(jīng)常在此處受壓。,神經(jīng)卡壓的診斷,神經(jīng)卡壓的電生理變化：1、早期不敏感，可與健側(cè)對(duì)比2、神經(jīng)傳導(dǎo)敏感度優(yōu)于針極肌電圖3、SCV較MCV敏感4、短段傳導(dǎo)時(shí)間（SSCT ）測(cè)定更準(zhǔn)確，每2cm神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間0.8ms為異常。目前只使用于表淺部位，如肘管和腕管綜合征，需特殊設(shè)備。,4.肌肉萎縮、肢體麻痹,1.脊髓前角細(xì)胞疾?。翰∽兙窒抻谶\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，不累及感覺(jué)系統(tǒng)。常表現(xiàn)為手肌萎縮，以骨間肌為主。2.原發(fā)性肌肉病變3.功能性麻痹：臆癥或夸大病情,（二）周圍電生理在

18、術(shù)中應(yīng)用,判斷神經(jīng)功能狀態(tài)，指導(dǎo)手術(shù)檢查內(nèi)容：CMAP判斷運(yùn)動(dòng)通路的完整性SEP判斷感覺(jué)通路的完整性NAP神經(jīng)干傳導(dǎo)通路的完整性,手術(shù)指征：1、SEP/NAP/CMAP均消失，考慮神經(jīng)切除移植術(shù)2、SEP/NAP/CMAP均存在，考慮神經(jīng)松解術(shù)3、SEP/NAP存在，CMAP消失，考慮神經(jīng)松解術(shù),（三）電生理在術(shù)后的應(yīng)用,1、EMG的變化 自發(fā)電活動(dòng)減少 出現(xiàn)新生、復(fù)合或再生電位2、NCV的變化 再生神經(jīng)的傳導(dǎo)速度恢復(fù)較慢，誘發(fā)電位的波幅可反映再生神經(jīng)纖維的數(shù)量，與肌力的恢復(fù)平行,3、對(duì)神經(jīng)再生過(guò)程的指導(dǎo)意義 （1）.神經(jīng)再生的電生理指標(biāo)比臨床功能恢復(fù)早1-7個(gè)月，恢復(fù)的順序：NAPSEPEMGCMAPSNAP （2）.電位出現(xiàn)越早，說(shuō)明神經(jīng)再生良好，預(yù)后佳 （3）.3-4個(gè)月SEP，10個(gè)月CMAP，一年SNAP測(cè)不到是手術(shù)指征 （4）.對(duì)不完全損傷或恢復(fù)不滿意者，應(yīng)動(dòng)態(tài)檢查，了解恢復(fù)的進(jìn)度，若長(zhǎng)期無(wú)進(jìn)展，考慮調(diào)整治療方案,Thank you!,二一二年十月二十四日星期三,

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