2016版美國靜脈輸液指南中提出[1]：

       對于成人或兒童，最佳的中心靜脈通路輸液裝置（CVADs）的尖端留置位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接處（CAJ），對于下肢靜脈走行的CVADs，其尖端位置應位于隔膜水平以上的下腔靜脈內(nèi) 。

        中心靜脈通路輸液裝置(CVADs)尖端位置的準確性對病人來說是至關(guān)重要的，導管置入過淺，會增加功能障礙、纖維蛋白鞘形成、靜脈血栓的發(fā)生風險；導管過深會增加心律失常發(fā)生的概率；尖端進入心臟會引起胸悶、心悸等，甚至會發(fā)生心臟壓塞、心臟血管穿孔等情況，危及生命。因此，置管人員應首先了解PICC尖端的最佳位置，并掌握導管尖端定位技術(shù)，保障患者安全。

成人常用尖端定位技術(shù)有：

1、體外測量法

是根據(jù)體表標志通過體表測量估測出需置入患者體內(nèi)的導管長度。

1)        

體表橫“L”測量法  

是美國INS指南有關(guān)PICC操作規(guī)則推薦使用的外測量方法。在測量置入導管長度時，通常病人上臂外展與軀干成90°角，從穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)（在左側(cè)置管同樣量至右胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)緣），然后向下返折第3肋間隙。而改良后的橫“L”測量法，更多采取的是預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)緣再向下反折至第3肋間隙減去1~3cm的方法，這樣可以避免導管置入過深。

2)        

“一”字形測量法[2]  

“一”字法（即一段式體表測量法）是對兩段式測量法的簡化和改進。測量尺由穿刺點測量至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后，不再以胸骨角定位，不再折返測量尺垂直測量，而是呈水平線一次性測量至對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨的胸骨端外側(cè)緣，從測量起點到終點為“一”字形。根據(jù)患者情況可以選擇從上肢穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)＋5cm; 也可以選擇從穿刺點水平一次測量至對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨的胸骨端外側(cè)緣，同時考慮皮下脂肪厚度，在“一”字法基礎(chǔ)上結(jié)合病人肥胖程度加1-2cm的方式。

2、X線定位法

X線定位法因其操作簡便、經(jīng)濟有效成為目前臨床首選定位方法。中心靜脈導管尖端理想位置包括：上腔靜脈的下段；上腔靜脈右心耳水平；不超過CAJ。對于從下腔靜脈植入的中心靜脈導管，尖端應位于隔膜水平以上的下腔靜脈內(nèi)。盡量避免將中央靜脈導管的位置留置在上腔靜脈或下腔靜脈的遠端位置。X線平片上心臟和大血管結(jié)構(gòu)缺少天然對比呈等密度，上腔靜脈和右心房結(jié)構(gòu)不能直接顯示，因此目前臨床上PICC尖端在X線平片上的定位仍需借助可顯示的影像解剖結(jié)構(gòu)來進行,如肋骨、右支氣管角、氣管隆突及心影右上緣作為定位 PICC導管尖端的影像學標志，它們受視差、呼吸影響小。

1)  

肋骨和肋間隙  

肋骨和肋間隙是常用的定位標志，目前應用較多的是第6、7后肋和第6、7后肋間隙，研究結(jié)果[3]說明常用的定位標志中，右側(cè)第7后肋較右側(cè)第6、7后肋間隙，右側(cè)第6后肋更接近CAJ的投影位置。

2)  

氣管隆突

氣管最遠端分叉處，兩側(cè)主支氣管的起始部（通常位于第5胸椎水平，但隨呼吸上下移動達到2個椎體高度）。氣管隆突是X線下最容易定位的標志之一。研究發(fā)現(xiàn)[4]，對于成年人，從隆突到CAJ的距離是（40±13.6）mm，因此，如果看到尖端低于隆突4cm左右，那么尖端位置應該就在CAJ處。

3)

右主支氣管與上腔靜脈的交點

Aslamy等[5]通過 MRI研究了中心靜脈的解剖，認為右主支氣管與上腔靜脈的交點是最好的影像學定位點。它距離CAJ至少2.9cm.因此導管尖端位于右主支氣管與上腔靜脈的交點處是相對安全的。

4)  

上腔靜脈與右心房交界處

解剖學上所指的上腔靜脈與右心房相連接的部位，標志著上腔靜脈的終點，在胸片上它的位置比心影右上緣平均低1.0cm。80%的觀察對象中，CAJ位于T5或T6椎體，平均在T5/T6椎間盤上下0.75個椎體范圍內(nèi)[6]。

5)  

心影右上緣

胸片所示上腔靜脈右側(cè)緣最低點與心影右緣相交的部位。Aslamy等[5]MRI研究發(fā)現(xiàn)，38%的心影右上緣由右心房的外上緣構(gòu)成，它的位置比CAJ實際位置平均高1.0cm, 所以心影右上緣可作為一個可靠標志。

      因氣管隆突在X線胸片上的顯影相對較清晰和易識別，建議以氣管隆突作為判斷標準之一[7]。氣管隆突下4cm或1.5至2個胸椎椎體單元是一個較安全和穩(wěn)定的判斷標準，也是較理想的影像學判斷標識，同時可結(jié)合心影右上緣、右側(cè)氣管主支氣管角綜合判斷，以減少個體因素所導致的誤差。

3、腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)

       腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)（IC-ECG）是通過心電轉(zhuǎn)換器將心房內(nèi)心電圖引導并顯示于顯示器，通過判斷心電圖P波的變化來確定導管尖端位置的一種技術(shù)。當經(jīng)上腔靜脈途徑置管時，CVADs 導管尖端的目標位置在CAJ處，此位置電極記錄的是高位右房電圖。導管尖端位于上腔靜脈（SVC）以外靜脈或剛?cè)隨VC時，IC-ECG所記錄的P波與體表心電圖無顯著差異；當導管尖端進入SVC, P波逐漸增大：當導管尖端到達CAJ處時，正向P波達顯著增大；當導管尖端超過CAJ進入右心房時可出現(xiàn)負向P波；當導管尖端位于右心房上部時正向P波達到最高峰，此后正向P波振幅逐漸下降。根據(jù)腔內(nèi)心電圖P波的這一變化規(guī)律，指導CVADs尖端到達理想位置。  

除以上常用定位方法之外，還有：

1、胸部CT

      胸部CT的縱隔窗中右支氣管角、氣管隆突及CAJ顯示清楚，且判新中心靜脈導管尖端與上腔靜脈的位置關(guān)系也很直觀，但是胸部CT輻射量大，成本較高，因此臨床上不作為中心靜脈置管術(shù)后常規(guī)定位觀察方法。  

2、數(shù)字減影血管造影（DSA）

       需要在介入室完成，通過靜脈注射對比劑能清晰顯示PICC進入靜脈的走向，但此項技術(shù)設(shè)備成本較高，需要特殊房間，同時存在對比劑過敏情況，不適用于臨床。  

3、超聲心動圖定位

       包括經(jīng)胸壁超聲心動圖（TTE）和經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）。  

1)        

經(jīng)胸壁超聲心動圖技術(shù)  

常用的探頭聲窗有胸骨旁、劍突下、心尖部等，在判斷右心房與上腔靜脈關(guān)系時常用劍突下聲窗作為超聲探頭探查的聲窗。其常用的超聲探頭為相控陣探頭。操作者可以較為迅速的觀察到上腔靜脈和右心房交界區(qū)導管尖端位置情況。

2)      

經(jīng)食道超聲心動圖  

經(jīng)食道超聲心動圖是一種將食道探頭從食道插入到心臟后方的左心房附近，從心臟后面觀察心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況的技術(shù)。對于CVADs尖端的定位，TEE技術(shù)是目前公認的最準確的 CVADs 導管尖端定位方式，但由于該技術(shù)設(shè)備價格昂貴且為侵入性操作，故在臨床實際應用中使用該技術(shù)的可能性非常低，只有在小規(guī)模的臨床研究中應用,才會應用到該項技術(shù)。

（P為經(jīng)食道超聲探頭，C為氣管隆嵴，R為上腔靜脈與右心房交接處，T為中心靜脈導管尖端）

      目前，國外最精確的導管尖端定位方法為心房內(nèi)心電圖定位，該方法準確率高且無需將病人暴露于輻射下，但不適用于心律失常等無正常P 波的心臟疾病病人。心房內(nèi)心電圖定位將取代胸部X 線片拍攝成為今后PICC 尖端定位首選的方法，對于心律失常等無正常P 波的心臟疾病病人可行超聲確定導管尖端位置。現(xiàn)階段心房內(nèi)心電圖定位在我國尚未全面推廣使用，在PICC 穿刺過程中采用超聲檢查來排除導管尖端位于頸內(nèi)靜脈，置管后行X 線胸部正位片拍攝也是一種簡單、可行性高的方法。  

（聊城市第二人民醫(yī)院 趙玉榮）

參考文獻：

1.   美國靜脈輸液護理學會（INS）.輸液治療實踐標準[J].美國輸液治療護理雜志，2016：38.

2.   袁玲，邢紅，中心靜脈通路穿刺引導及尖端定位技術(shù)[M].南京：江蘇鳳凰科學技術(shù)出版社，2019.1：117-119

3.   徐志賓，施瑜，徐遠，等.PICC術(shù)后胸部X線平片上CAJ投影點位置的選擇及臨床應用[J].實用放射學雜志,2018,34(7):1110-1113,1133.

4.   尤佳，徐凱，李偉棟，等.成人PICC 導管末端定位的影像學探討[J] .實用放射學雜志，2015 ，31（2） ：204-207 .

5.   ASLAMY Z ，DEWALD C L ，HEFFNER J E .MRI of centralvenous anatomy ：implications for central venous catheterinsertion[J] .Chest ，1998 ，114（3） ：820-826 .

6.   包婕，Syed Adnan Syed Mussaddique，汪玲，等.經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管管末端影像學定位標志及個體相關(guān)因素分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學雜志，2016,14（6）：663-665.

7.   王承光，張鵬，冉暮光，等.胸片和胸部CT在PICC尖端定位中的效果對比研究[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學，2020,29（7）：1250-1251.

8.鄧益君,黃秋雨.PICC尖端定位方法的研究進展[J].中國實用護理雜志,2018,34(27):2158-2161..

9.武利君,龐自云.改良式體外測量在PICC中的應用[J].臨床護理雜志,2018,17(2):80-81.

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