結(jié)直腸手術(shù)     

加速康復(fù)外科 （ ｅｎｈａｎｃｅｄ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ， ＥＲＡＳ） 在結(jié)直腸外科領(lǐng)域的應(yīng)用最早可追溯到上世 紀(jì) ９０ 年代， 來自丹麥哥本哈根的外科團(tuán)隊于 １９９５ 年 報道了 ＥＲＡＳ 在乙狀結(jié)腸手術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)驗。隨后， 結(jié)直腸外科領(lǐng)域出現(xiàn)了越來越多應(yīng)用 ＥＲＡＳ 的經(jīng)驗報 道， 但具體措施仍存在一定的差異。近年來， 隨著對 ＥＲＡＳ 理念認(rèn)識的逐步深入以及相關(guān)臨床研究的規(guī)范 化開展， 使得 ＥＲＡＳ 在結(jié)直腸外科的應(yīng)用有了較多的 高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此， 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會 與中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會在 ２０１８ 版指南的基礎(chǔ)上， 通過對近年文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)總結(jié)， 結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、 臨 床經(jīng)驗與國情修訂本指南， 以促進(jìn) ＥＲＡＳ 在我國結(jié)直腸外科的規(guī)范化應(yīng)用。 

0   1   術(shù)前宣教  

建議：采用 ＭＤＴ 形式對患者進(jìn)行有針對性的術(shù) 前咨詢與指導(dǎo)， 尤其是對于擬行腸造口的患者， 需行 包括造口護(hù)理及其相關(guān)并發(fā)癥處理等內(nèi)容的宣教， 以 緩解患者焦慮緊張情緒， 提高依從性 （ 證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

0   2    術(shù)前預(yù)康復(fù)  

２．１ 術(shù)前風(fēng)險評估

建議：全面評估和改善患者術(shù)前營養(yǎng)及器官系統(tǒng) 功能狀態(tài)， 減輕焦慮、 調(diào)整睡眠 （ 證據(jù)級別：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

２．2術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練

建議：術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練是 ＥＲＡＳ 的重要措施；術(shù)前 針對性康復(fù)訓(xùn)練有助于提高功能儲備， 降低術(shù)后并發(fā) 癥， 促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)；預(yù)康復(fù)措施應(yīng)貫穿至圍術(shù)期 全程 （證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

２．３ 預(yù)防性抗血栓治療

建議：術(shù)前采用 Ｃａｐｒｉｎｉ 評分對結(jié)直腸癌手術(shù)患者進(jìn)行 ＶＴＥ 風(fēng)險評估；通過機(jī)械性措施預(yù)防 ＶＴＥ 直 至出院；對中高?；颊呓ㄗh采用機(jī)械聯(lián)合圍術(shù)期藥物 預(yù)防 ＶＴＥ （證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

  0   3   術(shù)前腸道準(zhǔn)備  

建議：根據(jù)具體情況選擇術(shù)前腸道準(zhǔn)備的方式， 行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備時建議聯(lián)合口服抗生素 （證據(jù)等 級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

 0   4   術(shù)前禁食及口服碳水化合物清飲料  

建議：擇期無消化道梗阻的患者， 麻醉誘導(dǎo)前 ６ ｈ可進(jìn)食不含油炸、 脂肪及肉類的固體食物， 術(shù)前 ２ ｈ可口服無渣碳水化合物飲料 （證據(jù)等級：中；推 薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

 0   5   麻醉前用藥  

建議：術(shù)前不常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥物， 中重度焦慮患 者建議選用藥物治療或?qū)？浦委?（ 證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

  0   6   預(yù)防性抗生素的使用  

建議：結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)在手術(shù)前 ３０～ ６０ ｍｉｎ 預(yù)防性 靜脈輸注抗生素 （證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈 推薦）。

  0   7   麻醉方案及管理  

建議選擇全身麻醉聯(lián)合切口浸潤麻醉或全身麻醉 聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯或外周神經(jīng)阻滯等麻醉方式， 宜用半衰期較短的麻醉藥物誘導(dǎo)和維持；保持較深肌 松， 有助于術(shù)野充分顯露， 降低創(chuàng)傷應(yīng)激。無論是開 放還是腹腔鏡手術(shù)， 均推薦切口浸潤麻醉。對于經(jīng)肛 門手術(shù)， 可聯(lián)合骶管鎮(zhèn)痛。術(shù)中輔助靜脈輸注利多卡 因、 右美托咪定有助于增強(qiáng)鎮(zhèn)痛及抗應(yīng)激效果。 

術(shù)前實施超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯， 如腹橫肌平面阻 滯［９］ 、 椎旁神經(jīng)阻滯、 豎脊肌平面阻滯等， 可以有效 減少術(shù)中阿片類藥物和其他全身麻醉藥物用量， 利于 術(shù)后快速蘇醒、 胃腸功能恢復(fù)和早期下地活動等。對 于開放手術(shù)， 硬膜外鎮(zhèn)痛較靜脈阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果 更好， 惡心、 嘔吐等副反應(yīng)少， 且有利于腸道血流灌 注；對于腹腔鏡手術(shù)， 不建議硬膜外鎮(zhèn)痛， 因鞘內(nèi)嗎 啡、 局部浸潤麻醉及患者自控鎮(zhèn)痛等與之效果相當(dāng)。 

應(yīng)用腦電雙頻譜指數(shù) （ｂｉｓｐｅｃｔｒａｌ ｉｎｄｅｘ， ＢＩＳ） 監(jiān) 測， 維持適宜鎮(zhèn)靜深度 （ＢＩＳ 值 ４０～ ６０）， 尤其適于老 年患者， 以減少靜脈麻醉藥物相關(guān)的術(shù)后認(rèn)知功能障 礙。根據(jù)循環(huán)指標(biāo)及平均動脈壓監(jiān)測等進(jìn)行術(shù)中容量 管理， 預(yù)防性輸注適量縮血管藥物有助于維持血容量， 避免血容量不足或過負(fù)荷。血流動力學(xué)監(jiān)測和心臟超聲監(jiān)測， 有助于指導(dǎo)急危重癥和老年患者的容量管理。 

腹腔鏡手術(shù)中氣腹監(jiān)測和管理十分重要。建立氣 腹前應(yīng)補(bǔ)充血容量， 以防止氣腹壓迫腹腔血管， 造成 回心血量減少所致的低血壓甚至心搏驟停。二氧化碳 初始流速控制在 １ Ｌ／ ｍｉｎ， 根據(jù)術(shù)野顯露條件， 維持氣 腹壓力 ８～１２ ｍｍ Ｈｇ （１ ｍｍ Ｈｇ＝ ０.１３３ ｋＰａ）。氣腹期間 應(yīng)加強(qiáng)血壓、 心率、 氣道壓、 ＰＥＴＣＯ２ 和動脈血?dú)鈩討B(tài) 監(jiān)測， 調(diào)整呼吸循環(huán)參數(shù)， 實施肺保護(hù)通氣策略， 在 氣管導(dǎo)管拔除后鼓勵患者進(jìn)行 “哈氣排痰”， 減少肺不 張的發(fā)生［１０］ 。氣腹結(jié)束時， 切忌快速排出二氧化碳， 避免二氧化碳排出綜合征?；謴?fù)室內(nèi)氣管導(dǎo)管拔除前 應(yīng)監(jiān)測動脈血?dú)猓?調(diào)整 ＰａＣＯ２ 與 ＰＥＴＣＯ２ 差值。 

單孔腹腔鏡和肥胖患者術(shù)野暴露困難需要深肌松維持手術(shù)操作， 有助于降低氣腹壓力， 減少其對呼吸 循環(huán)的影響。此時可加大肌松藥物用量， 加強(qiáng)肌松監(jiān) 測， 維 持 四 個 成 串 刺 激 （ ｔｒａｉｎ ｏｆ ｆｏｕｒ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ， ＴＯＦ） 值為 ０， 強(qiáng)直刺激后單刺激肌顫搐計數(shù) （ ｐｏｓｔ ｔｉｔａｎｉｃ ｃｏｕｎｔ， ＰＴＣ） １ 或 ２， 術(shù)后有效肌松藥拮抗， 避免肌松藥殘余作用及其相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)中、 術(shù)后均 需監(jiān)測雙肺呼吸音和皮下氣腫。

建議：采用全身麻醉復(fù)合局部麻醉， 推薦短效全 身麻醉藥， 維持適宜的麻醉深度。規(guī)范應(yīng)用氣腹技 術(shù)， 對于預(yù)估術(shù)野暴露困難的腹腔鏡手術(shù)實施深肌松 管理， 加強(qiáng)氣腹期間鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)痛、 循環(huán)、 呼吸與肌松 監(jiān)測， 實施肌松藥拮抗 

［①應(yīng)用短效麻醉藥 （證據(jù) 等級：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）； 

②使用腦功能監(jiān)測 （證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）； 

③ 深肌松降低腹腔鏡術(shù)中腹內(nèi)壓 （證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng) 度：一般性推薦）； 

④監(jiān)測肌松水平并完全拮抗 （證 據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦） ］。

 0   8   術(shù)后惡心嘔吐  

（ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｎａｕｓｅａ ａｎｄ ｖｏｍｉｔｉｎｇ， ＰＯＮＶ） 的防治

建議：多模式防治 ＰＯＮＶ （證據(jù)等級：中；推薦 強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

  0   9   手術(shù)方式的選擇  

９．１ 腹腔鏡手術(shù)

建議：腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢， 局部進(jìn)展期、 腫瘤導(dǎo)致急性腸梗阻或穿孔的患者審慎選擇 腹腔鏡手術(shù) （證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

９.２ 機(jī)器人手術(shù)

建議：機(jī)器人輔助結(jié)直腸癌手術(shù)由具有機(jī)器人輔 助結(jié)直腸癌手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師慎重開展 （ 證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）。

９.３ 經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù) （ ｔｒａｎｓａｎａｌ ｔｏｔａｌ ｍｅｓｏ? ｒｅｃｔａｌ ｅｘｃｉｓｉｏｎ， ｔａＴＭＥ）

建議：ｔａＴＭＥ 手術(shù)具有創(chuàng)傷小、 ＴＭＥ 標(biāo)本質(zhì)量 高、 腫瘤學(xué)療效不劣于傳統(tǒng) ＴＭＥ 手術(shù)等優(yōu)勢， 建議 由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師慎重開展 （證據(jù)等級：低；推薦 強(qiáng)度：一般性推薦）。

９.４ 腹腔鏡及機(jī)器人輔助結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)

建議：腹腔鏡及機(jī)器人輔助結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù) 建議由有經(jīng)驗的醫(yī)師同期或分期實施 （ 證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）。

９.５ 轉(zhuǎn)流性腸造口

建議：對于術(shù)后吻合口漏高風(fēng)險患者， 建議行轉(zhuǎn) 流性腸造口 （證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

 010   鼻胃管  

建議：擇期結(jié)直腸手術(shù)后無須常規(guī)留置鼻胃管 （證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

  0 11   預(yù)防術(shù)中低體溫  

建議：術(shù)中常規(guī)監(jiān)測體溫并采取必要的體溫調(diào)節(jié) 措施 （證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

 0 12   圍術(shù)期液體管理  

建議：術(shù)中建議維持液體近零平衡狀態(tài)， 避免容 量負(fù)荷過重或不足；高危患者和液體大量丟失 （失 血量＞１０ ｍＬ ／ ｋｇ） 的患者， 建議采用目標(biāo)導(dǎo)向液體管 理方案 （證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)列推薦）。

  0 13   腹腔或盆腔引流管的管理  

建議：結(jié)腸手術(shù)后不建議常規(guī)留置腹腔引流管；直腸手術(shù)后， 根據(jù)術(shù)中情況選擇性留置盆腔引流管 （證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

  014   導(dǎo)尿管  

建議：２４ ｈ 后拔除導(dǎo)尿管 （證據(jù)等級：低；推薦 強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

  0 15   預(yù)防術(shù)后腸麻痹  

建議：多模式鎮(zhèn)痛、 腹腔鏡手術(shù)、 避免液體負(fù)荷 過重、 避免鼻胃管等綜合措施 （證據(jù)等級：高；推薦 強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

  0 16   低位前切除術(shù)后綜合征  

（ｌｏｗ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｒｅ? ｓｅｃｔｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ， ＬＡＲＳ）、 肛門功能保護(hù)與 評估

建議：盡可能保護(hù)直腸癌患者肛門功能并進(jìn)行肛 門功能評估， 預(yù)防或減輕 ＬＡＲＳ （證據(jù)等級：低；推 薦強(qiáng)度：一般性推薦）。

  017   術(shù)后鎮(zhèn)痛  

對于開放或腹腔鏡手術(shù)， 進(jìn)行局麻藥切口浸潤是 必要的。為避免腸麻痹、 腹脹、 惡心、 嘔吐、 尿潴 留， 應(yīng)盡量減少阿片類藥物用量， κ 受體激動劑具有 預(yù)防及治療內(nèi)臟痛的作用， 建議優(yōu)選。

建議：術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方案， 盡量減少阿片 類藥物用量 （證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

１７.１ 硬膜外鎮(zhèn)痛

建議：開腹手術(shù)采用硬膜外鎮(zhèn)痛 （ 證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

１７.２ 非 甾 體 抗 炎 藥 （ ｎｏｎｓｔｅｒｏｉｄａｌ ａｎｔｉ?ｉｎｆｌａｍｍａ? ｔｏｒｙ ｄｒｕｇｓ， ＮＳＡＩＤｓ）

建議：無禁忌證患者， 推薦術(shù)前及術(shù)后早期應(yīng)用 ＮＳＡＩＤｓ， 不宜超過 ３ ｄ；并應(yīng)警惕相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險 （證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

１７.３ 外周神經(jīng)阻滯

建議：腹腔鏡手術(shù)采用外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛作為多模 式鎮(zhèn)痛重要措施之一 （證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

１７.４ 鎮(zhèn)痛輔助用藥

建議：對于無禁忌證的結(jié)直腸手術(shù)患者， 可聯(lián)合 應(yīng)用鎮(zhèn)痛輔助藥物 （證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈 推薦）。 

018   圍術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)的評估及營養(yǎng)支持治療  

建議：圍術(shù)期應(yīng)常規(guī)評估患者營養(yǎng)狀態(tài)， 若術(shù)前 存在營養(yǎng)不良， 應(yīng)提前 ７ ～ １０ ｄ 進(jìn)行營養(yǎng)支持治療， 首選口服營養(yǎng)補(bǔ)充；術(shù)后盡早恢復(fù)正常飲食， 營養(yǎng)不 良者出院后應(yīng)繼續(xù)口服補(bǔ)充輔助營養(yǎng)物 （證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

019   術(shù)后早期活動與康復(fù)訓(xùn)練  

建議：術(shù)后 １ ｄ 鼓勵患者在陪護(hù)下下床活動， 并注 意防范跌倒；康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)前移至術(shù)前， 并延伸至術(shù)后日 常生活中 （證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

 0 20   評估及審查制度  

建議：系統(tǒng)地審查是判斷預(yù)后及評估依從性的重 要方法， 有利于對 ＥＲＡＳ 方案的成功執(zhí)行 （證據(jù)等 級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

  021   出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪  

建議：制訂以保障患者安全為基礎(chǔ)的、 可量化 的、 具有可操作性的出院標(biāo)準(zhǔn) （證據(jù)等級：低；推 薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

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