新英格蘭雜志在2022年5月5日發(fā)表了一篇關(guān)于《非特異腰痛》臨床實(shí)踐。非特異腰背痛臨床非常常見(jiàn)，我國(guó)也制定了眾多腰痛指南和共識(shí)，一起看看新英格蘭雜志對(duì)于NLBP的理解。

案例：

  患者，男性，37 歲，過(guò)去一個(gè)月腰背部疼痛，早上起床時(shí)疼痛加重，伴有背部僵硬。 患者有腰痛發(fā)作史，劇烈運(yùn)動(dòng)后加重。 

  無(wú)其他既往史； 以前沒(méi)有因疼痛尋求醫(yī)療干預(yù)。 體格檢查顯示患者腰椎前屈活動(dòng)度受限，下背部觸診有壓痛。 沒(méi)有神經(jīng)功能障礙。 

您將如何評(píng)估和治療該患者？

臨床要點(diǎn)

  非特異性腰痛在排除特定原因的基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷，通常通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查診斷。

  非特異性腰痛患者不常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查。

  大多數(shù)非特異性腰痛急性發(fā)作的患者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)康復(fù)。

  建議對(duì)急性或慢性腰痛患者進(jìn)行教育和建議保持活動(dòng)。

  對(duì)于慢性腰痛，運(yùn)動(dòng)療法和行為療法是一線(xiàn)選擇，藥物被認(rèn)為是二線(xiàn)選擇。

概述

非特異腰痛（NLBP）

Nonspecific Low Back Pain

  腰痛（LBP），通常定義為肋緣以下和臀下皺襞以上的疼痛，伴有或不伴有腿部疼痛，是世界范圍內(nèi)被認(rèn)為可以從康復(fù)中受益的最普遍和最致殘的疾病。在一項(xiàng)包括 165 來(lái)自 54 個(gè)國(guó)家的研究表明，一般成年人群中腰痛的平均患病率約為 12%，其中 40 歲或以上人群和女性的患病率較高； 終生患病率約為 40%。

  腰痛分為特異性（由非脊柱或脊柱起源的特定病理生理機(jī)制引起的疼痛和其他癥狀）或非特異性（背痛，伴有或不伴有腿痛，沒(méi)有明確的傷害性特異性原因）。 

  特定腰痛的非脊柱原因包括髖關(guān)節(jié)疾病、盆腔器官疾?。ɡ缜傲邢傺缀妥訉m內(nèi)膜異位癥）和血管疾病（例如主動(dòng)脈瘤）或全身性疾??； 脊柱原因包括椎間盤(pán)突出、椎管狹窄、骨折、腫瘤、感染和中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎。 因神經(jīng)根受累而導(dǎo)致神經(jīng)根性疼痛的腰椎疾病比其他脊柱原因的患病率更高（5% 至 10%）； 特異性腰痛最常見(jiàn)的兩個(gè)原因是椎間盤(pán)突出和椎管狹窄。

  與特定可識(shí)別原因引起的腰痛相比，非特異性腰痛可能是由生物、心理和社會(huì)因素的相互作用引起的，NLBP約占所有腰痛病例的 80% 至 90%。

  腰痛通常根據(jù)疼痛持續(xù)時(shí)間分為急性（<6 周）、亞急性（6 至 12 周）或慢性（>12 周）。

風(fēng)險(xiǎn)因素

  非特異性腰痛發(fā)作的危險(xiǎn)因素包括身體危險(xiǎn)因素（例如，長(zhǎng)時(shí)間站立或行走和舉重）、不健康的生活方式（例如，肥胖）、心理因素（例如，抑郁和對(duì)工作不滿(mǎn)意）和以前的發(fā)作的腰痛病史。 在一項(xiàng)納入 999 名突發(fā)急性腰痛患者的病例交叉研究中，體力勞動(dòng)（例如，涉及重負(fù)荷或?qū)擂巫藙?shì)的那些）和活動(dòng)或工作間的分心【工作和活動(dòng)時(shí)候不專(zhuān)注，也是危險(xiǎn)因素，有意思】被確定為新發(fā)作的觸發(fā)因素。 

病程和預(yù)后

  腰痛越來(lái)越多地被認(rèn)為是一種長(zhǎng)期持續(xù)的疾病。 

  根據(jù)對(duì)主要在初級(jí)保健中進(jìn)行并涉及多種治療方法的前瞻性隊(duì)列研究（33 個(gè)隊(duì)列和 11,166 名患者）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，新發(fā)的腰痛發(fā)作通常在 6 周內(nèi)顯著減輕，并且在 12 個(gè)月時(shí)，報(bào)告的平均疼痛水平較低。

  對(duì)非特異性腰痛病程的研究已經(jīng)確定了三個(gè)主要的疼痛軌跡，適用于急性和慢性腰痛：沒(méi)有或很少疼痛；中度或波動(dòng)性疼痛；持續(xù)和劇烈疼痛。

  如果懷疑有椎間盤(pán)突出，同側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性高度敏感（92%），健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性具有高度特異性（90% ）。

你真的理解直腿抬高試驗(yàn)試驗(yàn)嗎？

  在存在神經(jīng)根病時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估可能存在肌力減弱、感覺(jué)喪失或反射減退； 如果存在這些特征中的任何一個(gè)，則可能需要進(jìn)一步查明原因。 

  篩查工具可用于評(píng)估急性非特異性腰痛轉(zhuǎn)為慢性的風(fēng)險(xiǎn)。 Predicting the Inception of Chronic Pain (PICKUP) 工具是一種經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的預(yù)測(cè)模型，在首次出現(xiàn)腰痛的患者中進(jìn)行評(píng)估，PICKUP包含五項(xiàng)指標(biāo)（即殘疾補(bǔ)償、腿部疼痛、疼痛強(qiáng)度、抑郁癥狀、 和持續(xù)疼痛的感知風(fēng)險(xiǎn)）。

影像學(xué)檢查

  不推薦對(duì)非特異性腰痛患者進(jìn)行常規(guī)影像學(xué)檢查。 

  在一項(xiàng)納入 65 歲或以上的急性腰痛但無(wú)神經(jīng)根病的患者的研究中，早期影像學(xué)檢查（例如 X 線(xiàn)、MRI或CT）的使用，對(duì)患者預(yù)后的改善無(wú)關(guān)（發(fā)病1年時(shí)） 。然而，當(dāng)出現(xiàn)危險(xiǎn)性警示、存在神經(jīng)功能缺損或持續(xù)性腰痛伴或不伴神經(jīng)根受累時(shí)，特別是經(jīng)保守治療無(wú)法緩解時(shí)，仍可進(jìn)行影像學(xué)檢查?！綪S：如果是初診患者，我建議完善影像學(xué)檢查，避免漏診誤診】。

治療

  一線(xiàn)治療目前采用非藥物干預(yù)，在處方藥物治療之前應(yīng)優(yōu)先考慮非藥物干預(yù)。

表1和2總結(jié)匯總急性和慢性腰痛治療方法對(duì)于，證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)根據(jù)GRADE確定。

  急性非特異性腰痛患者短期隨訪(fǎng)（0-4周）疼痛強(qiáng)度和身體功能結(jié)果的有效性（見(jiàn)下圖）。對(duì)乙酰氨基酚在疼痛和功能改善均具有較高的證據(jù)級(jí)別，非甾體消炎對(duì)疼痛改善中等證據(jù)，對(duì)于功能改善具有較高證據(jù)。

  慢性非特異性腰痛患者1-4個(gè)月隨訪(fǎng)，疼痛強(qiáng)度和功能結(jié)果的有效性。對(duì)乙酰氨基酚和非甾體消炎哎1-4個(gè)月隨訪(fǎng)證據(jù)級(jí)別低。不過(guò)宣教、運(yùn)動(dòng)療法、行為治療、針刺、血清素-去甲腎上腺素再攝取抑制劑具有中等證據(jù)級(jí)別。

急性NLBP

  患者教育和保持活動(dòng)應(yīng)作為NLBP的常規(guī)療護(hù)。應(yīng)鼓勵(lì)患者繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)活動(dòng)，與常規(guī)療護(hù)或其他控制措施相比，個(gè)體患者教育雖然對(duì)疼痛無(wú)效，但在使患者放心并減少就診次數(shù)。

  隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析支持使用脊椎推拿療法或針灸來(lái)減輕疼痛，盡管證據(jù)質(zhì)量不高（中、低等證據(jù)）。

  熱療法和按摩療法沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，嘗試是合理的，盡管這些療法的好處只有有限的數(shù)據(jù)支持。

  由健康專(zhuān)業(yè)人員開(kāi)出或計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)療法尚未證明對(duì)急性腰痛患者有效。但考慮到運(yùn)動(dòng)療法在緩解慢性腰痛方面的有效性和降低腰痛發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)方面的隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)，可以考慮治療有恢復(fù)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者。

  對(duì)乙酰氨基酚在大型臨床試驗(yàn)中沒(méi)有顯示出有效，而非甾體抗炎藥(NSAIDs)顯示出益處。然而，在老年人和同時(shí)存在腎臟疾病的患者中使用非甾體抗炎藥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

  局部非甾體抗炎藥（如局部雙氯芬酸）已被證明比口服非甾體抗炎藥的不良事件更少，但其對(duì)腰痛患者的療效尚未得到嚴(yán)格的研究。

  一項(xiàng)關(guān)于肌肉松弛劑效果的薈萃分析結(jié)果表明，在疼痛發(fā)作的前2周內(nèi)開(kāi)始使用非苯二氮卓類(lèi)抗痙攣藥物有積極的作用。在較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)中，這些藥物和其他肌肉松弛劑對(duì)疼痛或殘疾沒(méi)有顯著影響，并與更高的不良事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

慢性NLBP

  對(duì)于慢性腰痛患者，教育應(yīng)發(fā)揮關(guān)鍵作用，運(yùn)動(dòng)和行為治療作為一線(xiàn)治療選擇。

  最近一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)元分析的系統(tǒng)綜述顯示，大多數(shù)類(lèi)型的運(yùn)動(dòng)對(duì)減輕疼痛和改善功能有有益。

  與其他運(yùn)動(dòng)相比，普拉提療法（專(zhuān)注于核心肌肉的等距收縮、注意身體運(yùn)動(dòng)和改善姿勢(shì)）和麥肯齊療法（包括重復(fù)運(yùn)動(dòng)定向運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)訓(xùn)練和患者對(duì)疼痛自我管理的教育）可以減少疼痛和改善功能。

  行為療法包括反射療法（respondent therapy，包括放松技術(shù)以減少對(duì)疼痛的生理反應(yīng)）、操作療法（operant therapy，PS，這個(gè)翻譯可能不準(zhǔn)確，請(qǐng)熟知的老師在留言區(qū)解答。旨在停止對(duì)疼痛行為的積極強(qiáng)化和促進(jìn)健康行為，包括運(yùn)動(dòng)）和認(rèn)知療法治療（側(cè)重于識(shí)別和修正關(guān)于疼痛和殘疾的消極想法）。

  其他治療慢性腰痛的療法包括脊柱推拿療法、按摩療法、瑜伽療法和多學(xué)科康復(fù)療法。

  與推薦的一線(xiàn)治療方案相比，整脊治療對(duì)疼痛和功能的影響與一線(xiàn)治療方案療效類(lèi)似。

  結(jié)合生理和心理成分的多學(xué)科干預(yù)可能適合于功能水平低和不良社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)因素的患者。

  非甾體抗炎藥可考慮用于低風(fēng)險(xiǎn)患者，盡管效果似乎不大，且僅得到低質(zhì)量證據(jù)的支持。

  肌肉松弛劑和抗抑郁藥（例如，血清素和去甲腎上腺素再攝取抑制劑）可在某些患者中用作輔助治療患者，盡管它們的有效性有限（有證據(jù)表明確定性中等到非常低），并且存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。

  侵入性治療，例如硬膜外糖皮質(zhì)激素注射和手術(shù)，很少用于非特異性腰痛。 

未知領(lǐng)域

  關(guān)于“非特異性”腰痛一詞存在一些爭(zhēng)議，因?yàn)榧∪?、關(guān)節(jié)或椎間盤(pán)（或這些結(jié)構(gòu)的組合）可能導(dǎo)致疼痛，但不能通過(guò)病史和體格檢查輕易識(shí)別。

  需要高質(zhì)量的隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)評(píng)估幾種干預(yù)措施對(duì)疼痛和功能的影響，包括熱、按摩療法、非甾體抗炎藥（口服和外用）、肌肉松弛劑、治療急性腰痛的阿片類(lèi)藥物、非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑和治療慢性腰痛的抗抑郁藥。

  此外，還需要數(shù)據(jù)來(lái)告知這些或其他干預(yù)措施的效果是否根據(jù)患者的特征而不同。

  在一項(xiàng)涉及腰痛患者的試驗(yàn)中，根據(jù)預(yù)后對(duì)常規(guī)護(hù)理進(jìn)行分層(使用STarTBack工具進(jìn)行估計(jì)；低風(fēng)險(xiǎn)患者接受最低干預(yù)，中風(fēng)險(xiǎn)患者接受物理治療，高風(fēng)險(xiǎn)患者接受“心理知情”物理治療)，分層護(hù)理組的患者比接受常規(guī)護(hù)理的患者更減少殘疾和腰痛相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。然而，這些積極的發(fā)現(xiàn)并沒(méi)有被隨后在美國(guó)初級(jí)保健環(huán)境中進(jìn)行的后續(xù)試驗(yàn)所證實(shí)。

指南

  最近的指南（如美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)的指南）已經(jīng)建議遠(yuǎn)離藥物治療（療效有限且存在副作用風(fēng)），急性和慢性腰痛建議采用初始非藥物治療。

本文提出的建議與這些準(zhǔn)則相一致。

結(jié)論和建議

  前言中描述的患者正在經(jīng)歷急性復(fù)發(fā)性腰痛發(fā)作。 在病史和體格檢查沒(méi)有令人擔(dān)憂(yōu)的發(fā)現(xiàn)的情況下，不建議進(jìn)行影像學(xué)檢查。

  PICK-UP 工具或 ?rebro Musculoskeletal Pain Question naire 可用于評(píng)估患者發(fā)生慢性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。 

  應(yīng)該讓患者放心，NLBP發(fā)病率高，并且預(yù)后良好，應(yīng)該鼓勵(lì)患者繼續(xù)日?；顒?dòng)，即使他在從事這些活動(dòng)時(shí)會(huì)感到有些痛苦。

  我們建議考慮使用加熱墊（盡管此建議基于有限的數(shù)據(jù)）

  在沒(méi)有禁忌癥的情況下，短期使用非甾體抗炎藥可能會(huì)有所幫助。 如果在第一次就診后 2 個(gè)月內(nèi)腰痛沒(méi)有減輕，我們建議轉(zhuǎn)診給專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)或行為治療。 

  如果有證據(jù)表明運(yùn)動(dòng)有利于緩解慢性腰痛并最大限度地降低復(fù)發(fā)性腰痛的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者的偏好和優(yōu)先事項(xiàng)指導(dǎo)治療決策。

運(yùn)動(dòng)療法治療腰痛的專(zhuān)家共識(shí)

  2019年，為進(jìn)一步提高我國(guó)通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法治療腰痛的治療水平，由我國(guó)體育科學(xué)、康復(fù)科學(xué)和骨科領(lǐng)域等專(zhuān)家組成的專(zhuān)家組，組織制定了《運(yùn)動(dòng)療法治療腰痛的專(zhuān)家共識(shí)》。

運(yùn)動(dòng)療法治療急性腰痛

推薦意見(jiàn)：強(qiáng)推薦不使用麥肯基療法（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A推薦）

推薦意見(jiàn)：強(qiáng)推薦不使用核心穩(wěn)定訓(xùn)練/運(yùn)動(dòng)控制（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A 推薦）

推薦意見(jiàn)：強(qiáng)推薦不使用肌肉能量技術(shù)（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A 推薦）

推薦意見(jiàn)：弱推薦使用太極拳運(yùn)動(dòng)（Ⅱ級(jí)證據(jù)，C 推薦）

運(yùn)動(dòng)療法治療亞急性腰痛

推薦意見(jiàn)：弱推薦使用核心穩(wěn)定訓(xùn)練/運(yùn)動(dòng)控制（Ⅱ級(jí)證據(jù)，C 推薦）

推薦意見(jiàn)：弱推薦使用綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（Ⅱ級(jí)證據(jù)，C推薦）

運(yùn)動(dòng)療法治療慢性腰痛

肌力訓(xùn)練

推薦意見(jiàn)：強(qiáng)推薦使用軀干肌力訓(xùn)練（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A推薦）

推薦意見(jiàn)：弱推薦使用髖部肌力訓(xùn)練（Ⅱ級(jí)證據(jù)，C推薦）

有氧運(yùn)動(dòng)

推薦意見(jiàn)：弱推薦使用有氧運(yùn)動(dòng)（Ⅱ級(jí)證據(jù)，C 推薦）

推薦意見(jiàn)：弱推薦使用步行運(yùn)動(dòng)（Ⅱ級(jí)證據(jù)，C 推薦）

推薦意見(jiàn)：弱推薦使用深水跑步訓(xùn)練（Ⅱ級(jí)證據(jù)，C推薦）

核心穩(wěn)定訓(xùn)練/運(yùn)動(dòng)控制

推薦意見(jiàn)：強(qiáng)推薦使用核心穩(wěn)定訓(xùn)練/運(yùn)動(dòng)控制（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A 推薦）。

推薦意見(jiàn)：弱推薦使用懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（Ⅰ級(jí)證據(jù)，D推薦）。

推薦意見(jiàn)：弱推薦使用壓力生物反饋訓(xùn)練（Ⅲ級(jí)證據(jù)，C 推薦）。

推薦意見(jiàn)：弱推薦使用健身球訓(xùn)練（Ⅱ級(jí)證據(jù)，C 推薦）。

牽伸訓(xùn)練/柔韌性訓(xùn)練

推薦意見(jiàn)：推薦使用牽伸訓(xùn)練/柔韌性訓(xùn)練（Ⅱ級(jí)證據(jù)，B 推薦）

本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)

推薦意見(jiàn)：推薦使用本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（Ⅱ級(jí)證據(jù)，B 推薦）

麥肯基力學(xué)診斷治療技術(shù)

推薦意見(jiàn)：強(qiáng)推薦使用麥肯基療法（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A 推薦）

肌肉能量技術(shù)

推薦意見(jiàn)：推薦使用肌肉能量技術(shù)（Ⅰ級(jí)證據(jù)，B 推薦）

全身振動(dòng)訓(xùn)練

推薦意見(jiàn)：推薦使用全身振動(dòng)訓(xùn)練（Ⅱ級(jí)證據(jù)，B 推薦）

水中運(yùn)動(dòng)

推薦意見(jiàn)：強(qiáng)推薦使用水中運(yùn)動(dòng)（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A 推薦）

高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練

推薦意見(jiàn)：弱推薦使用高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)（Ⅲ級(jí)證據(jù)，C 推薦）

呼吸訓(xùn)練

推薦意見(jiàn)：推薦使用呼吸訓(xùn)練（Ⅱ級(jí)證據(jù)，B 推薦）

虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練

推薦意見(jiàn)：推薦使用虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練（Ⅱ級(jí)證據(jù)，B 推薦）

太極拳

推薦意見(jiàn)：推薦使用太極拳運(yùn)動(dòng)（Ⅱ級(jí)證據(jù)，B 推薦）

瑜伽

推薦意見(jiàn)：強(qiáng)推薦使用瑜伽（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A 推薦）

氣功

推薦意見(jiàn)：推薦不使用氣功（Ⅱ級(jí)證據(jù)，B 推薦）

普拉提運(yùn)動(dòng)

推薦意見(jiàn)：強(qiáng)推薦使用普拉提（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A 推薦）

八段錦

推薦意見(jiàn)：弱推薦使用八段錦（Ⅱ級(jí)證據(jù)，C 推薦）

綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

推薦意見(jiàn)：推薦使用綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（Ⅱ級(jí)證據(jù)，B 推薦）

文章來(lái)源：

[1]Nonspecific Low Back Pain. May 5, 202N Engl J Med 2022; 386:1732-174DOI: 10.1056/NEJMcp2032396

[2]王雪強(qiáng),陳佩杰,矯瑋,鄭潔皎,李建華,王于領(lǐng),朱毅,張志杰,萬(wàn)里,馬全勝,周軍,胡敏,張勇,茍波,廖遠(yuǎn)朋,張日輝,楊金田,許志生,李建設(shè),朱琳,劉靜,陳世益.運(yùn)動(dòng)療法治療腰痛的專(zhuān)家共識(shí)[J].體育科學(xué),2019,39(03):19-29.DOI:10.16469/j.css.201903003.

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