2016 年 5 月，法國國家婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會 （CNGOF）發(fā)布了肩難產(chǎn)指南，指南主要內(nèi)容涉及肩難產(chǎn)的流行病學(xué)，分娩前肩難產(chǎn)危險因素的預(yù)防，肩難產(chǎn)危險因素識別，肩難產(chǎn)的管理，肩難產(chǎn)相關(guān)的新生兒并發(fā)癥等。

肩難產(chǎn)指在頭位陰道分娩過程中，胎頭娩出后經(jīng)過輕牽引仍不能娩出胎兒，需要進(jìn)一步的產(chǎn)科干預(yù)來輔助胎兒娩出。其在陰道分娩中發(fā)生率占 0.5～1%。肩難產(chǎn)風(fēng)險包括臂叢神經(jīng)損傷（LE3）、鎖骨和肱骨骨折（LE3）、缺氧缺血性腦病（LE3）和圍產(chǎn)期死亡率增加（LE2）。危險因素主要為既往有肩難產(chǎn)史和巨大兒，但兩者在臨床上都很難預(yù)測，50～70% 的肩難產(chǎn)患者產(chǎn)前都沒有這兩項危險因素，而產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)有這兩項危險因素的患者分娩過程中也不會導(dǎo)致肩難產(chǎn)。

目前尚沒有研究表明這些危險因素控制后能夠減少肩難產(chǎn)的風(fēng)險（除了妊娠期糖尿?。?，建議孕前及孕期適當(dāng)體力活動來減少肩難產(chǎn)危險因素的發(fā)生（C 級），肥胖女性應(yīng)同時再控制飲食來減少孕期胎兒體重的增加。合并有妊娠期糖尿病的女性應(yīng)該采取糖尿病管理措施（糖尿病飲食、血糖監(jiān)測、必要時胰島素治療）（A 級）能夠減少巨大兒和肩難產(chǎn)的風(fēng)險（LE1）。

指南中提出為避免肩難產(chǎn)及其并發(fā)癥可以采取以下兩個措施：

估計巨大兒者，孕 39 周后評估宮頸條件成熟，可以積極引產(chǎn)（專家共識）；

在第一產(chǎn)程中出現(xiàn)以下三種情況時建議選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠：（1） 母親患有糖尿病，估計胎兒體重＞4500 g（C 級）；（2）母親沒有糖尿病，估計胎兒體重＞5000 g；（3）既往有肩難產(chǎn)及肩難產(chǎn)引起嚴(yán)重母兒并發(fā)癥生育史（專家共識）；第二產(chǎn)程中 S+2 時巨大兒產(chǎn)程進(jìn)展停滯時也建議剖宮產(chǎn)終止妊娠（C 級）。

預(yù)防肩難產(chǎn)，建議避免采取以下措施：過度牽引胎頭（C 級），按壓宮底（C 級），以及胎頭反向旋轉(zhuǎn)（專家共識）。不管有無恥骨上加壓，首先推薦屈大腿法（C 級）。如果失敗，后肩嵌頓時，采取旋肩法；如果后肩未嵌頓，可以先嘗試牽引娩出后臂（專家共識）；這兩點處理方法很有必要掌握。

兒科醫(yī)生應(yīng)立即告知肩難產(chǎn)風(fēng)險，并初步檢查新生兒有無臨床并發(fā)癥，如臂叢神經(jīng)損傷或鎖骨骨折（專家共識）。如果沒有并發(fā)癥，新生兒無需進(jìn)一步監(jiān)測（專家共識）。多次操作演練及培訓(xùn)夠明顯減少新生兒損傷，但對減少產(chǎn)婦損傷無明顯意義。肩難產(chǎn)仍是一個不可預(yù)計的產(chǎn)科急癥，所有的醫(yī)生和助產(chǎn)士應(yīng)該知道發(fā)生肩難產(chǎn)后如何快速而冷靜的處理。

法國婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會任命了一個委員會，選擇一些專家，跟他們提出一些實際工作中遇到的問題，并跟隨他們一起討論，從他們的討論和建議中起草了一份說明。專家們通過利用主題詞在數(shù)據(jù)庫和圖書館中檢索并科學(xué)分析文獻(xiàn)來回答提出的問題，并提出相應(yīng)的證據(jù)及推薦級別。

證據(jù)級別：

LE1：大樣本隨機比較試驗，隨機分組比較試驗中的薈萃分析

LE2：隨機試驗（樣本量不夠大），比較好的非隨機比較研究，隊列研究;

LE3：病例對照研究;

LE4：大量非隨機對照研究，回顧性研究，橫斷面研究和案例系列。

專家推薦級別：

A 級：有充分的證據(jù)支持，且意見一致

B 級：證據(jù)有限，但有不一致意見

C 級：基于專家共識和專家意見

肩難產(chǎn)的流行病學(xué)

肩難產(chǎn)是頭位陰道分娩并發(fā)癥的一種，指胎頭娩出后胎肩崁頓，經(jīng)過輕牽引仍不能娩出需要進(jìn)一步的產(chǎn)科干預(yù)來輔助其娩出，這是經(jīng)專家們商議并達(dá)成一致認(rèn)為是最貼近實際臨床的定義，頭位陰道分娩過程中，肩難產(chǎn)的發(fā)生率可達(dá) 0.5%～1%。

產(chǎn)科許多因素都與肩難產(chǎn)有關(guān)，尤其是肩難產(chǎn)史、母親糖尿病、肥胖孕婦、男胎、產(chǎn)程長、產(chǎn)程中陰道操作以及胎兒體重偏大。然而這些因素并不相互獨立，而且大多情況下也不會同時出現(xiàn)。

根據(jù)文獻(xiàn)報道，只有兩個獨立危險因素：既往肩難產(chǎn)史（風(fēng)險可增加 10～20 倍）及巨大兒（風(fēng)險增加 6～20 倍）。文獻(xiàn)中一致認(rèn)為糖尿病及肥胖也能增加肩難產(chǎn)風(fēng)險（2～4 倍風(fēng)險），但主要還是由于這兩者導(dǎo)致的巨大兒引起，糖尿病或肥胖與胎兒體重相對于肩難產(chǎn)的獨立因素仍有待證明。

然而，無論是相關(guān)因素還是獨立因素，都不能可靠的預(yù)測肩難產(chǎn)，因為它們不能有效的判斷能否發(fā)生肩難產(chǎn)。50%～75% 的肩難產(chǎn)中都沒有以上這些風(fēng)險因素存在，而有這些風(fēng)險存在的絕大部分陰道分娩都未曾出現(xiàn)肩難產(chǎn)。因此，肩難產(chǎn)仍是一個不可預(yù)計的產(chǎn)科急癥。盡管如此，對肩難產(chǎn)風(fēng)險因素的認(rèn)識還是很重要的，在有高危因素存在時能提高警惕（專業(yè)共識）。

肩難產(chǎn)危險因素的產(chǎn)前預(yù)防

有學(xué)說認(rèn)為有對上述危險因素進(jìn)行有針對的預(yù)防能夠初步預(yù)防肩難產(chǎn)，降低其發(fā)生率，但除了糖尿病外的其它因素，并沒有直接證據(jù)能證明上述作用。

在普通人群中，孕前有規(guī)律的運動能減少妊娠期糖尿的風(fēng)險（LE2）以及孕期體重增加，特別是妊娠晚期（LE3），但對于巨大兒的作用研究結(jié)果不一（LE3）。但是孕前運動程度目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，建議每天約 30 分鐘，每周 3～5 次（專家共識）。另一方面，盡管孕期運動并不降低妊娠期糖尿病的發(fā)病率（LE2），仍然建議（C 級）每天約 30 分鐘，每周 3～5 次（專家共識）的運動量，能減少懷孕期間孕婦體重增加（LE3）以及巨大兒的風(fēng)險（LE3）。

BMI 正常范圍的女性并不建議通過高纖維或低血糖飲食來預(yù)防妊娠期糖尿病及巨大兒（B 級）。對于超重或肥胖女性 MI 25），建議（A 級）規(guī)律運動與飲食結(jié)合，有助于低巨大兒的發(fā)生（LE1），此外，孕期孕婦體重可以適度降低（LE2），但對預(yù)防妊娠期糖尿病并沒有影響（LE1）；另外，建議采取糖尿病飲食（卡路里攝入 25～35 千卡 / kg / 天，包括 40%～50% 的碳水化合物的，規(guī)律 3 餐，2～3 次加餐）能預(yù)防巨大兒的發(fā)生（B 級）。

正常女性建議分娩 6 個月后恢復(fù)孕前體重，以減少再次懷孕時巨大兒和妊娠糖尿病的風(fēng)險（B 級）。孕前 BMI 25、孕期體重增加超標(biāo)以及分娩后體重恢復(fù)不滿意者（即分娩后 6 個月沒有恢復(fù)到孕前體重 BMI 18～25），建議咨詢醫(yī)生或其他其他專業(yè)組織來幫助體重控制在理想的 BMI 范圍（B 級）。應(yīng)該讓產(chǎn)婦意識到產(chǎn)后 6 個月后體重仍增加的短期及長期的風(fēng)險。妊娠期間，建議正常 BMI 女性遵從 2009 年 IOM 的建議來控制體重的增長（體重增加 11.5～16 Kg）來減少巨大兒的風(fēng)險（B 級）。巨大兒是肩難產(chǎn)的獨立危險因素，因此肥胖女性一定要清楚認(rèn)識到孕期控制體重的重要性（專家共識）。

妊娠期糖尿病患者推薦糖尿病管理（糖尿病飲食，自我監(jiān)測血糖水平，必要時胰島素治療）來減少巨大兒和肩難產(chǎn)的風(fēng)險。

肥胖女性可以通過減肥手術(shù)與控制體重相結(jié)合，可減少妊娠期糖尿病及巨大兒的發(fā)生率（LE3）。目前的研究數(shù)據(jù)也不推薦合并有 PCOS 的孕婦服用二甲雙胍來預(yù)防妊娠期糖尿病（B 級）。

肩難產(chǎn)高危因素的分娩管理

臨床懷疑有巨大兒時應(yīng)行超聲檢查確診和輔助確定分娩方式。由于目前巨大兒假性陽性率及剖宮產(chǎn)率高，結(jié)合 2010 年 CNGOF 發(fā)行的糖尿病和妊娠臨床指南，我們重申, 懷疑有巨大兒不是行 X 射線骨盆測量的指證（專家共識）。因此，不建議對可以巨大兒行胎頭和骨盆徑線的測量（C 級）。但是為了避免肩難產(chǎn)的并發(fā)癥尤其是不可逆的臂叢神經(jīng)損傷，對合并有妊娠期糖尿病的孕婦估計胎兒體重＞4500 g（C 級）以及無糖尿病孕婦估計胎兒體重＞5000 g（C 級）時建議行剖宮產(chǎn)。目前公布的數(shù)據(jù)中并沒有明確的證據(jù)來建議對可以巨大兒進(jìn)行常規(guī)引產(chǎn)（專家共識）。宮頸接近成熟、接近 39 周者，可以考慮引產(chǎn)；對于宮頸成熟、39 周及 39 周后，可以引產(chǎn)（專家共識）。

可疑巨大兒分娩過程中不推薦預(yù)防性使用屈大腿法來預(yù)防肩難產(chǎn)（C 級），也不推薦會陰側(cè)切或其他操作（專家共識）。

2008 年 CNGOF 臨床實踐指南中指出，可疑巨大兒陰道試產(chǎn)過程中，胎先露尚未銜接或胎頭位置較高時，產(chǎn)程進(jìn)展不順利建議剖宮產(chǎn)終止妊娠（C 級）。

胎頭入盆后行剖宮產(chǎn)時存在嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，當(dāng)胎頭位置較低產(chǎn)程不進(jìn)展時可以陰道助產(chǎn)（C 級）。

既往有肩難產(chǎn)史，且存在與肩難產(chǎn)相關(guān)的母兒并發(fā)癥者，有再次生育要求者，可以直接行剖宮產(chǎn)終止妊娠（專家共識）。對于有肩難產(chǎn)史無并發(fā)癥者，可以陰道試產(chǎn)（專家共識）。

分娩中肩難產(chǎn)的處理

一旦診斷肩難產(chǎn)，要立即召集有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生到場（專家共識），如果條件允許，需有第三個人幫助一起實施屈大腿法，孕婦一定要取截石位，最好在麻醉狀態(tài)下盡快進(jìn)行這些操作，以減少新生兒窒息的風(fēng)險（B 級）。操作過程中要避免將胎頭向下或向兩側(cè)過度牽拉以及按壓宮底，也不要將胎頭向胎背旋轉(zhuǎn)。發(fā)生肩難產(chǎn)時最好同時行臍帶血氣分析。

屈大腿法操作簡單又有效、并發(fā)癥少，故推薦為一線操作（C 級），當(dāng)與按壓恥骨聯(lián)合上方操作同時經(jīng)行失敗后，建議繼續(xù)執(zhí)行，而不是采取二線操作。目前并沒有數(shù)據(jù)報名任何一項手法有較低的并發(fā)癥。雖然我們在此提出了一些操作要點，但臨床實際中也應(yīng)該依據(jù)操作者的經(jīng)驗進(jìn)行（專家共識）：

若后肩嵌頓，應(yīng)用旋肩法；

若后肩未嵌頓，用 Jacquemier 法。

在屈大腿法失敗后，每個助產(chǎn)士至少要掌握兩種其他操作手法（專家共識）。

圖 1  肩難產(chǎn)處理流程

當(dāng)以上手法均無效時，最后的方法包括胎頭復(fù)位發(fā)、恥骨聯(lián)合切開、斷鎖骨法或經(jīng)腹切開子宮（專家共識）。另外，針對肩難產(chǎn)的這些產(chǎn)科操作并不需要常規(guī)進(jìn)行會陰側(cè)切（專家共識）。

建議產(chǎn)科應(yīng)該建立一套肩難產(chǎn)的處理流程（C 級），我們制作了一套流程（專家共識）圖 1。流程里面必須明確指出發(fā)生肩難產(chǎn)時具體由哪位醫(yī)生來屈大腿、哪位醫(yī)生來旋轉(zhuǎn)胎背或前肩、進(jìn)行會陰操作，由誰來呼叫麻醉科醫(yī)生和兒科醫(yī)生，新生兒娩出后 Apgar 評分結(jié)果，臍帶血氣分析結(jié)果以及兒科?？茩z查結(jié)果（專家共識）。建議用表格形式來記錄上述治療信息。

肩難產(chǎn)導(dǎo)致產(chǎn)后出血及會因損傷概率增加（LE3），產(chǎn)后要定期檢查肛門外括約肌的完整性（C 級），新生兒也必須由兒科醫(yī)生定期檢查（專家共識）。分娩時也要常規(guī)跟孕婦及家屬溝通，而且產(chǎn)后也要反復(fù)溝通（專家共識）。

肩難產(chǎn)有關(guān)的新生兒并發(fā)癥

臂叢神經(jīng)損傷可根據(jù)是否損傷神經(jīng)根以及神經(jīng)損傷的類型分類（專家意見），功能預(yù)后同時要取決于受影響的解剖和組織的類型（專家意見）。臂叢神經(jīng)損傷在巨大兒（LE3）、妊娠期糖尿?。↙E3）、肩難產(chǎn)（LE3）、產(chǎn)程進(jìn)展不順利（LE3）、以及陰道操作中（LE3）發(fā)生率比較高。但是也見于沒有高危因素（LE4）、沒有肩難產(chǎn)（LE3）的陰道分娩或剖宮產(chǎn)分娩中（LE4）。

臂叢神經(jīng)損傷的診斷主要靠臨床癥狀（專家共識），根據(jù)臨床表現(xiàn)行 X 放射線檢查（專家共識）。沒有證據(jù)表明需要常規(guī)行肌電圖或 MRI 檢查（專家共識）。發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷后應(yīng)盡早進(jìn)行物理治療，1 月內(nèi)進(jìn)行矯正，3 個月內(nèi)在麻醉狀態(tài)下接受手術(shù)治療（專家共識）。

肩難產(chǎn)后鎖骨骨折的風(fēng)險比較高（LE3），但鎖骨骨折也可見于沒有肩難產(chǎn)或剖宮產(chǎn)（LE4），臨床癥狀懷疑有鎖骨骨折時需要依靠影像學(xué)診斷（專家共識）。對僅表現(xiàn)為疼痛的患兒予以止痛和固定（專家共識）。

肩難產(chǎn)能增加圍產(chǎn)期窒息的危險（LE2）以及新生兒的死亡率（LE2）。發(fā)生肩難產(chǎn)時要行臍帶血氣分析（專家共識）。產(chǎn)房團(tuán)隊中必須要有人掌握新生兒復(fù)蘇流程（按照法國新生兒協(xié)會指南以及 2010 年國際新生兒復(fù)蘇委員會指南進(jìn)行），必須了解低溫治療的適應(yīng)癥以及是否應(yīng)該轉(zhuǎn)入 NICU 繼續(xù)觀察或治療（專家共識）。

與肩難產(chǎn)有關(guān)的新生兒并發(fā)癥發(fā)病率較高，早期診斷后進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓芾韺p少產(chǎn)傷十分有必要，發(fā)生肩難產(chǎn)時必須立即通知兒科醫(yī)生（專家共識），新生兒娩出后應(yīng)該進(jìn)行全面的檢查（專家共識）。應(yīng)該根據(jù)分娩過程及新生兒出生后的狀態(tài)決定全面檢查的時機（專家共識）。若無新生兒并發(fā)癥，則在分娩后行常規(guī)檢查即可（專家共識）。巨大兒及母親患有糖尿病的新生兒應(yīng)監(jiān)測血糖，新生兒科醫(yī)生應(yīng)該在新生兒出院前對新生兒進(jìn)行有針對性的檢查（專家共識）。

模擬演練對肩難產(chǎn)中母兒發(fā)病率的作用

與觀看視頻教程相比，在模型上反復(fù)培訓(xùn)操作能減少并發(fā)癥的發(fā)生（LE2），模擬場景中多次培訓(xùn)演練能減少臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率，但對于降低產(chǎn)婦損傷并沒有多大作用。提倡在產(chǎn)房中多進(jìn)行模擬場景演練。

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網(wǎng)址: 2016 年法國婦產(chǎn)科協(xié)會肩難產(chǎn)臨床指南解讀 http://www.u1s5d6.cn/newsview70012.html