2016 年 5 月，法國國家婦產科醫(yī)生協(xié)會 （CNGOF）發(fā)布了肩難產指南，指南主要內容涉及肩難產的流行病學，分娩前肩難產危險因素的預防，肩難產危險因素識別，肩難產的管理，肩難產相關的新生兒并發(fā)癥等。

肩難產指在頭位陰道分娩過程中，胎頭娩出后經過輕牽引仍不能娩出胎兒，需要進一步的產科干預來輔助胎兒娩出。其在陰道分娩中發(fā)生率占 0.5～1%。肩難產風險包括臂叢神經損傷（LE3）、鎖骨和肱骨骨折（LE3）、缺氧缺血性腦?。↙E3）和圍產期死亡率增加（LE2）。危險因素主要為既往有肩難產史和巨大兒，但兩者在臨床上都很難預測，50～70% 的肩難產患者產前都沒有這兩項危險因素，而產前發(fā)現有這兩項危險因素的患者分娩過程中也不會導致肩難產。

目前尚沒有研究表明這些危險因素控制后能夠減少肩難產的風險（除了妊娠期糖尿病），建議孕前及孕期適當體力活動來減少肩難產危險因素的發(fā)生（C 級），肥胖女性應同時再控制飲食來減少孕期胎兒體重的增加。合并有妊娠期糖尿病的女性應該采取糖尿病管理措施（糖尿病飲食、血糖監(jiān)測、必要時胰島素治療）（A 級）能夠減少巨大兒和肩難產的風險（LE1）。

指南中提出為避免肩難產及其并發(fā)癥可以采取以下兩個措施：

估計巨大兒者，孕 39 周后評估宮頸條件成熟，可以積極引產（專家共識）；

在第一產程中出現以下三種情況時建議選擇剖宮產終止妊娠：（1） 母親患有糖尿病，估計胎兒體重＞4500 g（C 級）；（2）母親沒有糖尿病，估計胎兒體重＞5000 g；（3）既往有肩難產及肩難產引起嚴重母兒并發(fā)癥生育史（專家共識）；第二產程中 S+2 時巨大兒產程進展停滯時也建議剖宮產終止妊娠（C 級）。

預防肩難產，建議避免采取以下措施：過度牽引胎頭（C 級），按壓宮底（C 級），以及胎頭反向旋轉（專家共識）。不管有無恥骨上加壓，首先推薦屈大腿法（C 級）。如果失敗，后肩嵌頓時，采取旋肩法；如果后肩未嵌頓，可以先嘗試牽引娩出后臂（專家共識）；這兩點處理方法很有必要掌握。

兒科醫(yī)生應立即告知肩難產風險，并初步檢查新生兒有無臨床并發(fā)癥，如臂叢神經損傷或鎖骨骨折（專家共識）。如果沒有并發(fā)癥，新生兒無需進一步監(jiān)測（專家共識）。多次操作演練及培訓夠明顯減少新生兒損傷，但對減少產婦損傷無明顯意義。肩難產仍是一個不可預計的產科急癥，所有的醫(yī)生和助產士應該知道發(fā)生肩難產后如何快速而冷靜的處理。

法國婦產科醫(yī)生協(xié)會任命了一個委員會，選擇一些專家，跟他們提出一些實際工作中遇到的問題，并跟隨他們一起討論，從他們的討論和建議中起草了一份說明。專家們通過利用主題詞在數據庫和圖書館中檢索并科學分析文獻來回答提出的問題，并提出相應的證據及推薦級別。

證據級別：

LE1：大樣本隨機比較試驗，隨機分組比較試驗中的薈萃分析

LE2：隨機試驗（樣本量不夠大），比較好的非隨機比較研究，隊列研究;

LE3：病例對照研究;

LE4：大量非隨機對照研究，回顧性研究，橫斷面研究和案例系列。

專家推薦級別：

A 級：有充分的證據支持，且意見一致

B 級：證據有限，但有不一致意見

C 級：基于專家共識和專家意見

肩難產的流行病學

肩難產是頭位陰道分娩并發(fā)癥的一種，指胎頭娩出后胎肩崁頓，經過輕牽引仍不能娩出需要進一步的產科干預來輔助其娩出，這是經專家們商議并達成一致認為是最貼近實際臨床的定義，頭位陰道分娩過程中，肩難產的發(fā)生率可達 0.5%～1%。

產科許多因素都與肩難產有關，尤其是肩難產史、母親糖尿病、肥胖孕婦、男胎、產程長、產程中陰道操作以及胎兒體重偏大。然而這些因素并不相互獨立，而且大多情況下也不會同時出現。

根據文獻報道，只有兩個獨立危險因素：既往肩難產史（風險可增加 10～20 倍）及巨大兒（風險增加 6～20 倍）。文獻中一致認為糖尿病及肥胖也能增加肩難產風險（2～4 倍風險），但主要還是由于這兩者導致的巨大兒引起，糖尿病或肥胖與胎兒體重相對于肩難產的獨立因素仍有待證明。

然而，無論是相關因素還是獨立因素，都不能可靠的預測肩難產，因為它們不能有效的判斷能否發(fā)生肩難產。50%～75% 的肩難產中都沒有以上這些風險因素存在，而有這些風險存在的絕大部分陰道分娩都未曾出現肩難產。因此，肩難產仍是一個不可預計的產科急癥。盡管如此，對肩難產風險因素的認識還是很重要的，在有高危因素存在時能提高警惕（專業(yè)共識）。

肩難產危險因素的產前預防

有學說認為有對上述危險因素進行有針對的預防能夠初步預防肩難產，降低其發(fā)生率，但除了糖尿病外的其它因素，并沒有直接證據能證明上述作用。

在普通人群中，孕前有規(guī)律的運動能減少妊娠期糖尿的風險（LE2）以及孕期體重增加，特別是妊娠晚期（LE3），但對于巨大兒的作用研究結果不一（LE3）。但是孕前運動程度目前尚無統(tǒng)一標準，建議每天約 30 分鐘，每周 3～5 次（專家共識）。另一方面，盡管孕期運動并不降低妊娠期糖尿病的發(fā)病率（LE2），仍然建議（C 級）每天約 30 分鐘，每周 3～5 次（專家共識）的運動量，能減少懷孕期間孕婦體重增加（LE3）以及巨大兒的風險（LE3）。

BMI 正常范圍的女性并不建議通過高纖維或低血糖飲食來預防妊娠期糖尿病及巨大兒（B 級）。對于超重或肥胖女性 MI 25），建議（A 級）規(guī)律運動與飲食結合，有助于低巨大兒的發(fā)生（LE1），此外，孕期孕婦體重可以適度降低（LE2），但對預防妊娠期糖尿病并沒有影響（LE1）；另外，建議采取糖尿病飲食（卡路里攝入 25～35 千卡 / kg / 天，包括 40%～50% 的碳水化合物的，規(guī)律 3 餐，2～3 次加餐）能預防巨大兒的發(fā)生（B 級）。

正常女性建議分娩 6 個月后恢復孕前體重，以減少再次懷孕時巨大兒和妊娠糖尿病的風險（B 級）。孕前 BMI 25、孕期體重增加超標以及分娩后體重恢復不滿意者（即分娩后 6 個月沒有恢復到孕前體重 BMI 18～25），建議咨詢醫(yī)生或其他其他專業(yè)組織來幫助體重控制在理想的 BMI 范圍（B 級）。應該讓產婦意識到產后 6 個月后體重仍增加的短期及長期的風險。妊娠期間，建議正常 BMI 女性遵從 2009 年 IOM 的建議來控制體重的增長（體重增加 11.5～16 Kg）來減少巨大兒的風險（B 級）。巨大兒是肩難產的獨立危險因素，因此肥胖女性一定要清楚認識到孕期控制體重的重要性（專家共識）。

妊娠期糖尿病患者推薦糖尿病管理（糖尿病飲食，自我監(jiān)測血糖水平，必要時胰島素治療）來減少巨大兒和肩難產的風險。

肥胖女性可以通過減肥手術與控制體重相結合，可減少妊娠期糖尿病及巨大兒的發(fā)生率（LE3）。目前的研究數據也不推薦合并有 PCOS 的孕婦服用二甲雙胍來預防妊娠期糖尿?。˙ 級）。

肩難產高危因素的分娩管理

臨床懷疑有巨大兒時應行超聲檢查確診和輔助確定分娩方式。由于目前巨大兒假性陽性率及剖宮產率高，結合 2010 年 CNGOF 發(fā)行的糖尿病和妊娠臨床指南，我們重申, 懷疑有巨大兒不是行 X 射線骨盆測量的指證（專家共識）。因此，不建議對可以巨大兒行胎頭和骨盆徑線的測量（C 級）。但是為了避免肩難產的并發(fā)癥尤其是不可逆的臂叢神經損傷，對合并有妊娠期糖尿病的孕婦估計胎兒體重＞4500 g（C 級）以及無糖尿病孕婦估計胎兒體重＞5000 g（C 級）時建議行剖宮產。目前公布的數據中并沒有明確的證據來建議對可以巨大兒進行常規(guī)引產（專家共識）。宮頸接近成熟、接近 39 周者，可以考慮引產；對于宮頸成熟、39 周及 39 周后，可以引產（專家共識）。

可疑巨大兒分娩過程中不推薦預防性使用屈大腿法來預防肩難產（C 級），也不推薦會陰側切或其他操作（專家共識）。

2008 年 CNGOF 臨床實踐指南中指出，可疑巨大兒陰道試產過程中，胎先露尚未銜接或胎頭位置較高時，產程進展不順利建議剖宮產終止妊娠（C 級）。

胎頭入盆后行剖宮產時存在嚴重的并發(fā)癥，因此，當胎頭位置較低產程不進展時可以陰道助產（C 級）。

既往有肩難產史，且存在與肩難產相關的母兒并發(fā)癥者，有再次生育要求者，可以直接行剖宮產終止妊娠（專家共識）。對于有肩難產史無并發(fā)癥者，可以陰道試產（專家共識）。

分娩中肩難產的處理

一旦診斷肩難產，要立即召集有經驗的產科醫(yī)生到場（專家共識），如果條件允許，需有第三個人幫助一起實施屈大腿法，孕婦一定要取截石位，最好在麻醉狀態(tài)下盡快進行這些操作，以減少新生兒窒息的風險（B 級）。操作過程中要避免將胎頭向下或向兩側過度牽拉以及按壓宮底，也不要將胎頭向胎背旋轉。發(fā)生肩難產時最好同時行臍帶血氣分析。

屈大腿法操作簡單又有效、并發(fā)癥少，故推薦為一線操作（C 級），當與按壓恥骨聯(lián)合上方操作同時經行失敗后，建議繼續(xù)執(zhí)行，而不是采取二線操作。目前并沒有數據報名任何一項手法有較低的并發(fā)癥。雖然我們在此提出了一些操作要點，但臨床實際中也應該依據操作者的經驗進行（專家共識）：

若后肩嵌頓，應用旋肩法；

若后肩未嵌頓，用 Jacquemier 法。

在屈大腿法失敗后，每個助產士至少要掌握兩種其他操作手法（專家共識）。

圖 1  肩難產處理流程

當以上手法均無效時，最后的方法包括胎頭復位發(fā)、恥骨聯(lián)合切開、斷鎖骨法或經腹切開子宮（專家共識）。另外，針對肩難產的這些產科操作并不需要常規(guī)進行會陰側切（專家共識）。

建議產科應該建立一套肩難產的處理流程（C 級），我們制作了一套流程（專家共識）圖 1。流程里面必須明確指出發(fā)生肩難產時具體由哪位醫(yī)生來屈大腿、哪位醫(yī)生來旋轉胎背或前肩、進行會陰操作，由誰來呼叫麻醉科醫(yī)生和兒科醫(yī)生，新生兒娩出后 Apgar 評分結果，臍帶血氣分析結果以及兒科?？茩z查結果（專家共識）。建議用表格形式來記錄上述治療信息。

肩難產導致產后出血及會因損傷概率增加（LE3），產后要定期檢查肛門外括約肌的完整性（C 級），新生兒也必須由兒科醫(yī)生定期檢查（專家共識）。分娩時也要常規(guī)跟孕婦及家屬溝通，而且產后也要反復溝通（專家共識）。

肩難產有關的新生兒并發(fā)癥

臂叢神經損傷可根據是否損傷神經根以及神經損傷的類型分類（專家意見），功能預后同時要取決于受影響的解剖和組織的類型（專家意見）。臂叢神經損傷在巨大兒（LE3）、妊娠期糖尿?。↙E3）、肩難產（LE3）、產程進展不順利（LE3）、以及陰道操作中（LE3）發(fā)生率比較高。但是也見于沒有高危因素（LE4）、沒有肩難產（LE3）的陰道分娩或剖宮產分娩中（LE4）。

臂叢神經損傷的診斷主要靠臨床癥狀（專家共識），根據臨床表現行 X 放射線檢查（專家共識）。沒有證據表明需要常規(guī)行肌電圖或 MRI 檢查（專家共識）。發(fā)現臂叢神經損傷后應盡早進行物理治療，1 月內進行矯正，3 個月內在麻醉狀態(tài)下接受手術治療（專家共識）。

肩難產后鎖骨骨折的風險比較高（LE3），但鎖骨骨折也可見于沒有肩難產或剖宮產（LE4），臨床癥狀懷疑有鎖骨骨折時需要依靠影像學診斷（專家共識）。對僅表現為疼痛的患兒予以止痛和固定（專家共識）。

肩難產能增加圍產期窒息的危險（LE2）以及新生兒的死亡率（LE2）。發(fā)生肩難產時要行臍帶血氣分析（專家共識）。產房團隊中必須要有人掌握新生兒復蘇流程（按照法國新生兒協(xié)會指南以及 2010 年國際新生兒復蘇委員會指南進行），必須了解低溫治療的適應癥以及是否應該轉入 NICU 繼續(xù)觀察或治療（專家共識）。

與肩難產有關的新生兒并發(fā)癥發(fā)病率較高，早期診斷后進行適當的管理對減少產傷十分有必要，發(fā)生肩難產時必須立即通知兒科醫(yī)生（專家共識），新生兒娩出后應該進行全面的檢查（專家共識）。應該根據分娩過程及新生兒出生后的狀態(tài)決定全面檢查的時機（專家共識）。若無新生兒并發(fā)癥，則在分娩后行常規(guī)檢查即可（專家共識）。巨大兒及母親患有糖尿病的新生兒應監(jiān)測血糖，新生兒科醫(yī)生應該在新生兒出院前對新生兒進行有針對性的檢查（專家共識）。

模擬演練對肩難產中母兒發(fā)病率的作用

與觀看視頻教程相比，在模型上反復培訓操作能減少并發(fā)癥的發(fā)生（LE2），模擬場景中多次培訓演練能減少臂叢神經損傷的發(fā)生率，但對于降低產婦損傷并沒有多大作用。提倡在產房中多進行模擬場景演練。

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網址: 2016 年法國婦產科協(xié)會肩難產臨床指南解讀 http://www.u1s5d6.cn/newsview70012.html