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1、,第十二章 慢性疼痛康復(fù),哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 高敏 王兵,第一節(jié) 概述,目 錄,第三節(jié) 康復(fù)評(píng)定,第二節(jié) 臨床表現(xiàn),第四節(jié) 功能障礙,第五節(jié) 康復(fù)治療,第六節(jié) 功能結(jié)局與健康教育,掌 握,熟 悉,了 解,了解慢性疼痛病因、疼痛的基本知識(shí)、治療方法中的神經(jīng)阻滯治療、藥物治療、癌痛藥物治療（三階梯治療）等,掌握疼痛的定義、康復(fù)治療目的、療原則、康復(fù)評(píng)定、主要掌握疼痛的物理因子療法、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、心理治療方法等,慢性疼痛的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、急性和慢性疼痛的區(qū)別、功能障礙及結(jié)局、治療的適應(yīng)證與禁忌證,慢性疼痛是人類健康的常見的問題，也是臨床多學(xué)科面臨的醫(yī)學(xué)難題之一，國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)

2、（IASP）為了提高醫(yī)療保健對(duì)疼痛的意識(shí)和治療，提出“疼痛是第五個(gè)生命體征，與血壓、體溫、呼吸、脈搏一起，是生命體征的重要指標(biāo)” 在2002年8月第10屆國(guó)際疼痛大會(huì)上，與會(huì)專家達(dá)成基本共識(shí)“慢性疼痛是一種疾病”,第一節(jié) 概述,1疼痛（pain）國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)將疼痛定義為伴隨著組織損傷或潛在的組織損傷，并與這種損傷有關(guān)的不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)，疼痛是身體局部或整體的感覺 2急性疼痛是大多數(shù)物種對(duì)內(nèi)、外界有害刺激所產(chǎn)生的基本反應(yīng)。這種疼痛有生理性的保護(hù)作用，是對(duì)組織損傷的一種逃避性反應(yīng)，急性疼痛常為自限性，隨著傷害性刺激的減小，疼痛可以減輕，這種疼痛持續(xù)時(shí)間短，一般不超過3個(gè)月，如未接受有效的

3、治療，可轉(zhuǎn)變?yōu)槁?一、疼痛分類,3慢性疼痛是一個(gè)綜合征，慢性疼痛是一種持續(xù)的病理過程，是疾病或損傷恢復(fù)期過后仍持續(xù)出現(xiàn)的疼痛。慢性疼痛比急性疼痛復(fù)雜，對(duì)人的身心健康有危害性，臨床癥狀常與自主神經(jīng)功能表現(xiàn)有關(guān)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)36個(gè)月以上。慢性疼痛是包括癌性疼痛、炎性疼痛和神經(jīng)性痛等病因所致的慢性疼痛綜合征,表：急性疼痛和慢性疼痛之間的區(qū)別急性疼痛 慢性疼痛疼痛是生物學(xué)癥狀 疼痛是疾病難忍痛苦伴不安 疼痛伴自主神經(jīng)功能紊亂/抑郁評(píng)估與治療時(shí)間不長(zhǎng) 評(píng)估與治療時(shí)間長(zhǎng)必要時(shí)用藥 非阿片類鎮(zhèn)痛劑，抗抑郁藥無藥物不良反應(yīng) 有藥物不良反應(yīng)易診斷 難診斷可治愈 難治愈,二、病因1疾病或刺激2心因性因素,三、生

4、理學(xué)基礎(chǔ)（一）傷害性感受（二）傷害感受器（痛感受器）（三）傷害性刺激及傳導(dǎo)（四）上行傳導(dǎo)通路（五）對(duì)疼痛及疼痛行為的感知,疼痛發(fā)生機(jī)制 各種刺激 （物理化學(xué)） 致痛物質(zhì) 游離神經(jīng)末梢 大腦皮層第一感覺區(qū) 疼痛,沖動(dòng),傳導(dǎo)途徑,組織胺、無羥色胺、乙酰膽堿、緩激肽、鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物,主要是A-和C纖維-經(jīng)脊髓-腦干-丘腦-到大腦邊緣系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)，中樞整合后產(chǎn)生疼痛感,四、發(fā)生機(jī)制（一）疼痛“閘門控制”學(xué)說（二）生化學(xué)說（三）心理及環(huán)境機(jī)制學(xué)說（三）心理及環(huán)境機(jī)制學(xué)說（五）中樞性機(jī)制學(xué)說 （六）抑制理論說,L-為粗纖維，S-為細(xì)纖維，SG-膠質(zhì)細(xì)胞，T-向中樞投射的第一級(jí)T細(xì)胞，A-痛和痛

5、反應(yīng)系統(tǒng) GCS-閘門控制系統(tǒng)， （+ 興奮，- 抑制）,閘門控制理論模擬圖,第二節(jié) 臨床表現(xiàn) 一、原發(fā)病診斷 (一)了解病情 1原發(fā)病表現(xiàn) 2. 病變部位 3. 病程急緩程度 4. 病人的一般情況 （年齡、體質(zhì)、精神狀態(tài)、性 格特點(diǎn)、既往 治療經(jīng)過等）,(二) 采集病史 采集病史要全面、客觀，要有重點(diǎn)地采集與疼痛的發(fā)生、發(fā)展等有密切聯(lián)系的部分 1性別 2年齡 3職業(yè) 4誘因 5疼痛癥狀 6既往史 7家族史,（三）查體 主要檢查神經(jīng)、關(guān)節(jié)、肌肉，檢查壓痛點(diǎn)、激發(fā)點(diǎn)、詳細(xì)的檢查疼痛局部狀況，是否伴有受累肌肉的運(yùn)動(dòng)和牽張范圍受限、是否有肌力減弱和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等,（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1實(shí)驗(yàn)室檢查

6、懷疑痛風(fēng)的病人應(yīng)查血尿酸；懷疑風(fēng)濕病的病人應(yīng)查ASO、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、血沉、抗核抗體等；懷疑癌癥檢查甲胎蛋白ATP、癌胚抗原CEA和腫瘤特異性標(biāo)志物等；懷疑細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)查血常規(guī)等 2影像學(xué)檢查常用的影像學(xué)檢查方法有X線平片、超聲波、CT、MRI、ECT、PET和造影檢查等 3其他檢查如肌電圖、誘發(fā)電位等,（五）慢性疼痛臨床分類 1神經(jīng)性疼痛神經(jīng)源性疼痛是中樞或周圍感覺 神經(jīng)損傷所致 2組織損傷疼痛各種損傷刺激、炎癥性和無菌 性炎性 3心理性疼痛在受過嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷后，患者 可能會(huì)將精神創(chuàng)痛錯(cuò)誤地當(dāng)作為軀體上的病痛 4行為性疼痛由行為表現(xiàn)慢性疼痛,第三節(jié) 康復(fù)評(píng)定一、生理功能評(píng)定 （一）

7、疼痛評(píng)定 1視覺模擬（目測(cè)）評(píng)分法（VAS）無痛 0 2數(shù)字類比評(píng)分法（NRS）用于疼痛緩解程度評(píng)定,無痛,輕度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,最劇烈的痛,10,3簡(jiǎn)化的McGill疼痛問卷表McGill疼痛問卷是根據(jù) 疼痛的生理 感受，評(píng)價(jià)疼痛的強(qiáng)度和性質(zhì) 4壓力測(cè)痛壓力評(píng)定多用于肌肉骨骼系統(tǒng)的疼痛評(píng)定 5疼痛行為評(píng)定觀察患者疼痛時(shí)的行為和活動(dòng)中出現(xiàn) 的表現(xiàn)判斷，如：面部表情,0 級(jí),1 級(jí),2 級(jí),3 級(jí),不 痛,需非麻醉性鎮(zhèn)痛藥,需口服麻醉劑,需口服與/或肌內(nèi)注射麻醉劑,癌癥疼痛分為五級(jí),4 級(jí),需靜脈注射麻醉劑,6癌性疼痛的評(píng)定：是根據(jù)患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、麻醉劑情況將,（二）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 包括運(yùn)

8、動(dòng)功能、關(guān)節(jié)和肌肉功能評(píng)定 （三）心肺功能評(píng)定 心臟負(fù)荷的反應(yīng)和肺活量評(píng)價(jià) （四）結(jié)構(gòu)異常 結(jié)構(gòu)的損傷包括畸形、缺失或身體結(jié)構(gòu)的顯著變異,二、心理功能評(píng)定 慢性疼痛是一個(gè)復(fù)雜的問題，有醫(yī)學(xué)和心理社會(huì)方面的因素，正性情緒表現(xiàn)為樂觀，利于心理和生理健康；負(fù)性情緒可導(dǎo)致焦和慮抑郁，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致身心障礙。常用的評(píng)定量表有： 焦慮量表（SAS） 漢密爾頓焦慮量表（HAMA） Beck抑郁問卷（BDI） 抑郁自評(píng)量表（SDS） 情緒狀態(tài)問卷（POMS） 漢密爾頓抑郁量表（HAMD）,三、日常生活能力評(píng)定（一） 基本的日常生活能力評(píng)定（二） 工具性日常生活能力評(píng)定（三） 獨(dú)立生活能力（FIM）評(píng)定 參照本套

9、教材康復(fù)功能評(píng)定學(xué),四、社會(huì)參與能力評(píng)定（一）社會(huì)參與能力 由于疼痛、心理障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙等導(dǎo)致患者不能或沒有興趣參與家庭和社會(huì)活動(dòng)，也不能發(fā)揮自己應(yīng)有的責(zé)任和義務(wù)，社會(huì)參與能力明顯下降（二）環(huán)境條件評(píng)定 環(huán)境是指多方面的，公共設(shè)施（如房屋、街道、交通等）和社會(huì)人文環(huán)境等，方便患者出行或活動(dòng)，包括到氣候適宜、空氣新鮮、景觀優(yōu)美的環(huán)境定期療養(yǎng),五、生存質(zhì)量評(píng)定 按照世界衛(wèi)生組織與健康有關(guān)的生存質(zhì)量，其內(nèi)涵廣泛，它包含了個(gè)體的生理健康狀況、情緒角色和心理狀態(tài)、獨(dú)立能力、社會(huì)關(guān)系及社會(huì)功能、個(gè)人信仰以及周圍的環(huán)境等 評(píng)定多用WHO生存質(zhì)量評(píng)價(jià)量表QOL-100，量表由6個(gè)領(lǐng)域的24個(gè)小方面外加一個(gè)

10、總的健康狀況方面構(gòu)成，每個(gè)小方面由4個(gè)條目組成，分別從強(qiáng)度、頻度、能力、評(píng)價(jià)四個(gè)方面反應(yīng)同一個(gè)特征，從而QOL-100量表對(duì)一般人的健康狀況及生存質(zhì)量評(píng)定有較好的參考價(jià)值,第四節(jié) 功能障礙（一）生理功能障礙1疼痛 多以彌漫性疼痛為主訴，也有表現(xiàn)為陣發(fā)性疼痛或持續(xù)性疼痛，影響睡眠和正常生活2運(yùn)動(dòng)功能障礙 原發(fā)病所致的運(yùn)動(dòng)障礙，也可由于疼痛采用不良姿勢(shì)和活動(dòng)減少，隨時(shí)間增加導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬及肌肉攣縮，重者造成運(yùn)動(dòng)功能障礙3心肺功能下降 疼痛、運(yùn)動(dòng)能力下降，進(jìn)而使心肺功能適應(yīng)性下降4. 結(jié)構(gòu)異常 原發(fā)病損害和疼痛導(dǎo)致組織器官結(jié)構(gòu)異常，實(shí)驗(yàn)室或影像有異常改變,（二）心理功能障礙 患者承受著生理和心理的痛苦

11、，可導(dǎo)致沮喪、抑郁、焦慮甚者絕望（三）日常生活能力障礙 疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙和肢體畸形嚴(yán)重者，會(huì)影響患者的日常生活能力（四）職業(yè)及社會(huì)參與能力受限 疼痛、心理功能障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙和肢體畸形等會(huì)影響患者的生活質(zhì)量、工作能力和社會(huì)交往等能力,目標(biāo)：鎮(zhèn)痛，減少或不用鎮(zhèn)痛藥，提高提高日常生活活動(dòng)的獨(dú)立性，使患者重新適應(yīng)家庭、職業(yè)和社會(huì)活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量,方法：物理因子治療、運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、心理認(rèn)知治療、神經(jīng)阻滯治療、藥物治療、傳統(tǒng)方法治療和健康教育等,康 復(fù)目標(biāo)、原則、方法,原則：依據(jù)病因和康復(fù)評(píng)定為基礎(chǔ)，制定以物理治療為主的綜合康復(fù)治療方案?？刂圃l(fā)病，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的,第五節(jié)康復(fù)治療,一、適應(yīng)

12、證和禁忌證（一）適應(yīng)證 1退化性病及無菌炎性痛 對(duì)頸椎病、肩周炎、椎間盤病變、腰背部及下肢疼痛、骨性關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛、肌筋膜疼痛綜合癥等 2神經(jīng)痛 頭痛、帶狀皰疹及其后遺痛、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、幻肢痛、交感神經(jīng)痛、中樞性疼痛，外周神經(jīng)痛，神經(jīng)炎或神經(jīng)損傷等,3癌性疼痛 各種癌癥晚期多有難以忍受的疼痛，物理療法、神經(jīng)阻滯療法、神經(jīng)損毀或手術(shù)等療法，以及三階梯癌痛用藥，對(duì)緩解患者由癌痛，以及癌癥引起的恐懼、焦慮、憂郁等不良情緒，均可起到了積極效果 4其他疼痛 （1）感染性疼痛，如胰腺炎、外耳道炎、盆腔炎、乳腺炎等 （2）風(fēng)濕免疫性疾?。喝珙愶L(fēng)濕、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎等 （3）各種急慢性創(chuàng)傷性疼痛

13、：如肌肉或韌帶損傷 （4）內(nèi)部臟器痛 （5）手術(shù)后疼痛 （6） 外周血管病型疼痛等,（二）物理治療禁忌證 禁用： 急性疼痛未經(jīng)確診者 有嚴(yán)重的出血傾向者 嚴(yán)重的心功能衰竭者 帶心臟起搏器者 慎用： 孕婦 皮膚病 頸動(dòng)脈區(qū)不用或,二、物理治療（一）物理因子治療1高頻電療法 對(duì)一些慢性疼痛性疾病均有較好治療效果，具有改善局部血液循環(huán)及組織代謝，增加局部營(yíng)養(yǎng)和抗病力，加速致痛物質(zhì)的排除等作用（1）超短波療法：電極放置疼痛局部對(duì)置或并置，微熱量或無熱量，每次15分鐘，每日1次，1015次 為1療程（2）毫米波療法：毫米波局部治療每次，20 分鐘，每日1次， 1015次為1療程,2低、中頻電療法 通過神

14、經(jīng)、體液、內(nèi)分泌等生理生化作 用，加速致痛物質(zhì)和致痛的病理代謝產(chǎn)物排出，增加局部營(yíng)養(yǎng)和免疫功能、改善局部的代謝和內(nèi)環(huán)境，鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)（1）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）： 也稱周圍神經(jīng)粗纖維刺激療法,（2）脊髓電刺激療法（SCS）：用導(dǎo)管針在相應(yīng)的脊髓脊節(jié)的硬膜外間隙安裝電極，導(dǎo)線引出體外，硬膜外弱電流刺激可興奮后索的神經(jīng)纖維，抑制痛覺的傳入而鎮(zhèn)痛（3）等幅中頻電療法：有促進(jìn)血液循環(huán)、解痙鎮(zhèn)痛、松解粘連、消散慢性炎癥和硬結(jié)、調(diào)節(jié)神經(jīng)功能等作用,3超聲波療法 通過使用高頻率聲波作用于局部組織，使組織深部產(chǎn)熱，使深部肌肉、關(guān)節(jié)囊、肌腱產(chǎn)生熱緩解疼痛；超聲波還有微細(xì)按摩作用、增加局部組織血液循環(huán)和

15、改善細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)，能使堅(jiān)硬的結(jié)締組織延長(zhǎng)、變軟，使粘連組織松解等作用也使疼痛減輕 方法：采用脈沖方式局部治療，強(qiáng)度用無熱量或溫?zé)崃?，每?10分鐘，每日1次，1015次為1療程,4激光療法 局部激光鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛機(jī)制可能是激光啟動(dòng)了腦內(nèi)的某些鎮(zhèn)痛結(jié)構(gòu)，阻止了痛信號(hào)的上傳和改善了局部的內(nèi)環(huán)境，使局部血循環(huán)增加及致痛物質(zhì)減少和化學(xué)鎮(zhèn)痛物質(zhì)增加等 方法：半導(dǎo)體激光療法：散焦或穴位照射治療，強(qiáng)度200350mW，每日1次，每部位58 分鐘，510次為1療程,5磁療法 磁療對(duì)創(chuàng)傷性疼痛、癌性疼痛、神經(jīng)性疼痛及炎性疼痛均有較好的鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是磁場(chǎng)降低了感覺神經(jīng)對(duì)外界刺激的反應(yīng)，減少了疼痛感覺

16、的傳入，磁療還有鎮(zhèn)靜、消炎、消腫作用 方法：兩個(gè)磁頭于病灶處對(duì)置， 頻率4060次/分鐘，磁場(chǎng)強(qiáng)度 為0.60.8T，每次20分鐘， 1015次為1療程,6溫?zé)岑煼?主要有石蠟療法和水療等使局部溫度上升，通過神經(jīng)、生化和內(nèi)分泌作用緩解疼痛，溫?zé)嵩黾幽z原組織伸展性，減輕痙攣，可提高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果，使患者舒適地耐受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或手法治療 蠟療法是一種利用加熱的蠟敷在患部，還可將患部浸入蠟液中的理療方法。每次30分鐘，每日一次，10次一療程,7冷療法 用溫度在10以下時(shí)的冷療方法，寒冷可使神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降，使疼痛得到緩解。方法：局部冷敷510分鐘，每日12次，510次即可。但應(yīng)注意溫度不能過低，防止發(fā)生

17、凍傷8音樂治療 通過聆聽、欣賞樂曲，引起人體心理生理狀態(tài)改變，從而達(dá)到疼痛治療的目的，可做為綜合治療慢性疼痛的方法之一,9牽引療法 牽引療法主要用于脊柱和關(guān)節(jié)疾病，如可使脊柱椎間隙和椎間孔得以增寬，從而減輕神經(jīng)根受壓。牽引的體位，重量，頻率因疾病性質(zhì)及部位選擇方式方法,（二）運(yùn)動(dòng)治療 運(yùn)動(dòng)療法包括手法治療、局部運(yùn)動(dòng)療法和整體運(yùn)動(dòng)1手法治療 根據(jù)引起疼痛的具體情況，使用相應(yīng)的治療技術(shù)對(duì)軟組織、關(guān)節(jié)及肌肉行手法治療，減輕患者疼痛 2肌力訓(xùn)練 保持和促進(jìn)肌力恢復(fù)，改善運(yùn)動(dòng)功能 3健身性鍛煉 主動(dòng)鍛煉是慢性疼痛康復(fù)治療的基本方式，最好選擇集體運(yùn)動(dòng)的方法（如徒步、瑜伽、健身操、街舞、羽毛球、游泳、醫(yī)療體

18、操和太極拳鍛煉等），一起活動(dòng)或鍛煉便于交流和分享運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的經(jīng)驗(yàn)，可以相互影響易堅(jiān)持,（三）生物反饋治療物反饋療法是控制論的反饋原理在人體的應(yīng)用，它是通過再學(xué)習(xí)或訓(xùn)練來調(diào)整人體的內(nèi)環(huán)境，改善身體內(nèi)部調(diào)節(jié)機(jī)制，最大優(yōu)點(diǎn)是醫(yī)患共同參與，有助于調(diào)動(dòng)患者積極性。應(yīng)用生物反饋治療慢性疼痛，是通過具體的訓(xùn)練，讓患者學(xué)會(huì)自我控制，以改變病理過程，達(dá)到自己控制情緒，達(dá)到疼痛康復(fù)的目的。每天訓(xùn)練1015分鐘，每日13次,三、心理治療 心理治療是綜合治療方法中的一個(gè)重要組成部分，認(rèn)識(shí)疼痛的主觀性，尊重患者評(píng)價(jià)自身疼痛的權(quán)利，關(guān)鍵是幫助他們正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待自己的病情，改變患者對(duì)疾病不符合實(shí)際的目標(biāo)和不正確的想法，使患者

19、相信疼痛是可治愈的，積極主動(dòng)參與治療（一）認(rèn)知行為療法 1行為療法 作法是略去患者對(duì)疼痛的訴說，修正痛苦表情和不良的保護(hù)性動(dòng)作與行為，鼓勵(lì)患者增加一些體力活動(dòng)，將藥物用量減到最低限度，以減輕痛行為和藥物成癮 2行為重塑 重塑正常行為，鼓勵(lì)患者按計(jì)劃做能夠達(dá)到的積極行為目標(biāo)，并給予贊揚(yáng)鼓勵(lì)，這樣新的行為被強(qiáng)化，不良行為則被削弱,（二）放松療法 1對(duì)照法 對(duì)照法也稱漸進(jìn)放松法，它通過對(duì)肌肉進(jìn)行的反復(fù)“收縮-放松”的循環(huán)對(duì)照訓(xùn)練，使被試者覺察到什么是緊張，從而更好地體會(huì)到什么是放松的感覺 2直接法 在安靜的環(huán)境和舒適的體位下進(jìn)行，閉上眼睛，靜聽或默誦暗示性的指導(dǎo)語，以平靜的心情，緩慢而逐步地從頭部或

20、足部開始體驗(yàn)各部位的放松感、沉重感、溫暖感、呼吸放松、心臟放松、脊柱、腹部及胸腔臟器以及五官各部位逐漸的放松。患者會(huì)感到心情輕松平靜，全身感到安寧、舒適和放松，有一種內(nèi)在的平靜，結(jié)束時(shí)深吸一口氣，然后慢慢地睜開眼睛,（三）集體治療 利用集體的相互影響，給患者提供與人交流的機(jī)會(huì)，使他們敞開心扉，傾訴苦惱，有助于克服孤獨(dú)感。同時(shí)還可建立和改善與他人的人際關(guān)系，以期達(dá)到消除癥狀，逐步改善不良的心理和認(rèn)知，建立積極的人格和行為,四、作業(yè)治療作業(yè)治療主要目的是減輕疼痛及其相關(guān)的殘障，使其日常生活能力達(dá)到理想狀態(tài)，避免過度休息和被他人過度保護(hù)。不同疾病引起的慢性疼痛，根據(jù)疾病性質(zhì)與功能障礙的具體情況，選擇

21、及設(shè)計(jì)相應(yīng)的作業(yè)治療方法，作業(yè)治療師可通過讓患者參與共同制訂作業(yè)治療方案，增強(qiáng)患者主動(dòng)康復(fù)意識(shí)，促進(jìn)患者對(duì)疼痛的自我治療，提高其獨(dú)立緩解疼痛能力 通常是利用打扮自己、做家務(wù)、購(gòu)物、文體活動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)和工作等適當(dāng)?shù)姆绞?，使患者從各?xiàng)活動(dòng)中得到訓(xùn)練，目標(biāo)是減輕疼痛，改善患者日常生活及工作能力，從而提高生活質(zhì)量,五、康復(fù)輔具 對(duì)有些慢性疼痛可利用一些支具減輕疼痛，如關(guān)節(jié)和韌帶損傷性疼痛，可選用關(guān)節(jié)支具；脊柱支具可以穩(wěn)定椎體關(guān)節(jié)減輕疼痛，也可根據(jù)具體情況選擇支具或矯形器等,六、其他治療（一）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法1針灸 針灸可應(yīng)用于多種情況下的疼痛，包括頭痛、肌筋膜痛和纖維肌痛等2推拿按摩 推拿按摩有較好的止痛

22、效果，按摩鎮(zhèn)痛手法一般是用傳統(tǒng)的撫摩法、掌揉法、揉捏、震顫、滾動(dòng)和叩打等，提高痛閾，有較好的緩解疼痛的效應(yīng)，受到許多慢性疼痛患者的認(rèn)可3 氣功 氣功調(diào)整陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)氣血運(yùn)行、改善代謝和緩解疼痛,（二）神經(jīng)阻滯治療 神經(jīng)阻滯是指在脊神經(jīng)（或神經(jīng)節(jié)）、交感神經(jīng)節(jié)、周圍神經(jīng)等神經(jīng)鞘內(nèi)或神經(jīng)附近注入藥物或以物理方法阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，神經(jīng)阻滯的方法有許多種，根據(jù)具體病情，采用不同的阻滯方法1破壞感覺神經(jīng)阻滯：用的神經(jīng)破壞藥有27酚甘油和9599乙醇，常用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、椎體旁神經(jīng)阻滯、交感神經(jīng)阻滯、末梢神經(jīng)阻滯，偶爾用于硬膜外阻滯2冷凍神經(jīng)阻滯：是利用冷凍探頭產(chǎn)生極低溫度（-70）的冷凍儀器，

23、使相應(yīng)部位的神經(jīng)末梢髓鞘變性，而失去傳導(dǎo)功能達(dá)到止痛目的3射頻熱凝阻滯 利用可控溫度的高頻 治療儀器作用于神經(jīng)干、神經(jīng)節(jié)及 神經(jīng)根等部位，使其蛋白質(zhì)凝固變 性，從而阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)發(fā)揮 鎮(zhèn)痛作用,4治療性神經(jīng)阻滯 阻滯方法是用含有糖皮質(zhì)激素的局麻藥行神經(jīng)阻滯，對(duì)神經(jīng)性疾病疼痛治療5周圍神經(jīng)阻滯 是臨床治療區(qū)域疼痛的常用方法，根據(jù)疼痛部位選擇不同周圍神經(jīng)阻滯,6交感神經(jīng)阻滯 由于交感神經(jīng)阻滯后的疼痛緩解期比預(yù)期的局麻藥阻滯緩解期長(zhǎng)，用極低濃度的局麻藥即可阻滯疼痛，而不伴有感覺或運(yùn)動(dòng)的缺失，因此這項(xiàng)技術(shù)有較好的治療價(jià)值，常用的交感神經(jīng)阻滯有： 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 腰交感神經(jīng)阻滯 腹腔叢阻滯,7扳機(jī)點(diǎn)

24、阻滯 扳機(jī)點(diǎn)注射常用來治療肌筋膜痛綜合征引起的疼痛、肌緊張性結(jié)節(jié)或索條樣硬塊 注射技術(shù)：讓患者舒適地坐位或臥位，醫(yī)師輕柔地觸摸緊張的肌肉帶，用拇指和示指小心地捏著皮膚和皮膚下面的部分肌肉，確定扳機(jī)點(diǎn)的結(jié)節(jié)或索條，局部消毒，將針頭刺入扳機(jī)點(diǎn)，接著在此部位做“扇形”注入局麻藥物1利多卡因1.5ml，局麻藥直接注入扳機(jī)點(diǎn)及周圍區(qū)域，以確保藥物很好地?cái)U(kuò)散到緊張的肌肉中。注射后，可以進(jìn)行主動(dòng)的或被動(dòng)的肌肉牽伸,8A型肉毒素神經(jīng)阻滯 是一種阻滯神經(jīng)肌肉之間傳導(dǎo)的神經(jīng)毒素，小劑量注射可引起選擇性肌肉麻痹，因?yàn)槿舛舅乜稍谶\(yùn)動(dòng)終板與突觸前的膽堿能神經(jīng)末端形成不可逆的結(jié)合，阻止乙酰膽堿的釋放，從而抑制肌肉活動(dòng)，導(dǎo)

25、致持久的肌肉松弛。肉毒桿菌毒素在37天內(nèi)起效，作用持續(xù)數(shù)月，可用于治療疼痛綜合征，可緩解多種強(qiáng)直性和非強(qiáng)直性肌肉痙攣疼痛,（三）藥物治療 選擇鎮(zhèn)痛藥物全身治療，首先要了解疼痛的病因以及用藥的適應(yīng)證，選擇性用藥 1阿片類鎮(zhèn)痛藥 根據(jù)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，阿片類鎮(zhèn)痛藥可分為強(qiáng)阿片藥（嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和雷米芬太尼），和弱阿片藥（可待因、雙氫可待因） 2非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥 乙酰水楊酸類是最基本的非甾體類藥物；布洛芬被廣泛應(yīng)用于各種疼痛綜合征，且耐受性良好,3對(duì)乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛藥（苯胺類） 乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛藥有鎮(zhèn)痛解熱作用，可能對(duì)中樞神經(jīng)有直接鎮(zhèn)痛作用，如撲熱息痛 4抗抑郁藥 以阿米替林、氯丙咪嗪、地昔帕

26、明、去甲替林和多塞平為代表 5苯二氮類及巴比妥 苯二氮類 地西泮、氯硝西泮基本巴比妥等、可作為慢性疼痛病人的輔助用藥,6精神興奮劑 咖啡因鎮(zhèn)痛的作用可鼓舞情緒(欣快)并提供一個(gè)良好的感覺 7抗癲癇藥 苯妥英鈉廣泛地用于治療神經(jīng)疾患性疼痛，也有用卡馬西平來治療各種神經(jīng)病性疼痛,8患者自控給藥鎮(zhèn)痛 患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）：即患者感覺疼痛時(shí)通過計(jì)算機(jī)控制的微量泵主動(dòng)向體內(nèi)注射既定劑量的藥物，在遵循按需止痛原則的前提下，減少醫(yī)護(hù)人員操作，減輕患者心理負(fù)擔(dān) 有許多阿片類藥物可用于自控鎮(zhèn)痛泵，如芬太尼、氫嗎啡酮、哌替啶等,用于中度疼痛使用弱阿片類止痛藥非阿片類止痛藥輔助藥弱阿片類藥常用可待因和多瑞吉等,9

27、三階梯止痛用藥,世界衛(wèi)生組織提出的三階梯止痛方法，可以使90腫瘤患者的疼痛得到有效的緩解，使75以上的晚期腫瘤患者的疼痛得以解除,第一階梯,常用藥物有阿司匹林、復(fù)方阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、布桂嗪等,第二階梯,第三階梯,使用強(qiáng)效阿片類非阿片類輔助用藥阿片類常用硫酸嗎啡、多瑞吉、鹽酸嗎啡及美沙酮等,（四）手術(shù)治療 對(duì)于經(jīng)非手術(shù)治療不能緩解的頑固性疼痛，外科醫(yī)師在不限制患者的生活又要有效鎮(zhèn)痛情況下，實(shí)施外科手術(shù)治療，如脊神經(jīng)后根切斷術(shù)、脊髓破壞術(shù)、交感神經(jīng)或內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)等,第六節(jié) 功能結(jié)局與健康教育一、功能結(jié)局（一）睡眠障礙 疼痛使患者感到難以忍受，影響睡眠質(zhì)量甚至可造成失眠 （二）運(yùn)動(dòng)

28、功能障礙 常由于疼痛患者活動(dòng)減少，造成關(guān)節(jié)和肌肉僵硬及攣縮，重者可進(jìn)一步造成運(yùn)動(dòng)功能障礙（三）肢體畸形 長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)減少或不運(yùn)動(dòng)，可逐漸肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮，甚至導(dǎo)致畸形和殘障 （四）心理功能障礙 長(zhǎng)期的疼痛會(huì)影響患者心理功能，表現(xiàn)為焦慮、憂郁、沮喪，甚者絕望,（五）日常生活活動(dòng)能力下降 長(zhǎng)時(shí)間疼痛，會(huì)影響運(yùn)動(dòng)功能和患者的進(jìn)食、穿衣、行走及個(gè)人衛(wèi)生等日常生活 能力（六）社會(huì)參與能力下降 心理障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙不但影響患者的生活質(zhì)量，還影響工作能力和社會(huì)交往等能力，對(duì)以前的許多工作不能夠勝任（七）生活質(zhì)量下降 疼痛影響睡眠，心理功能障礙，社會(huì)參與能力等，嚴(yán)重的導(dǎo)致生活質(zhì)量下降,二、 健康教育 現(xiàn)代人類所患疾病中有50%左右與生活方式有關(guān)，如飲食不合理、鹽和油脂攝入過多、運(yùn)動(dòng)減少、過大的精神壓力、生活不規(guī)律和吸煙飲酒等不利于健康的生活方式，因此，鼓勵(lì)人們建立健康意識(shí)和健康生活方式 （一）養(yǎng)成積極的社會(huì)心態(tài) 提高自我保健能力，有效地培養(yǎng)健康的生活方式，“心理平衡、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒”終止不健康的行為，消除致病危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康,（二）治療原發(fā)病 對(duì)引起疼痛的各種疾病積極治療 （三）全身鍛煉 有氧鍛煉可改善機(jī)體耐受性，提高機(jī)體適應(yīng)水平 可選用健身操、瑜伽、羽毛球、徒步、蹬山或登樓梯、游泳、太極拳、氣功和八段錦等健身運(yùn)動(dòng),合理膳食！心理平衡！適量運(yùn)動(dòng)！戒煙戒酒！,

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